背驮式肝移植技术.ppt

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1、探索背驮式肝移植手术技术改良的部分经验卫生部移植医学工程技术研究中心中南大学湘雅三医院叶启发主讲前言自1963年Starzl报道首例肝移植成功以来，经过近40年的临床应用的发展，特别是随着上世纪80年代新的免疫剂不断问世，使肝移植技术进入突飞猛进阶段，肝移植在欧美发达国家已成为常规救治各种终末期肝病的有效手段。全世界肝移植总数已突破10万人次，年成活率达80％－90％。背驮式肝移植技术回顾上个世纪80年代末期Tzakis开创的背驮式肝移植(Piggybacklivertransplantation,PBLT)是以受体肝

2、静脉成型后与供体下腔静脉重建技术为特点。我们称以受体成型与供体下腔静脉重建者为经典式背驮式肝移植(Standardpiggybacklivertransplantation,SPBLT)作者自1995年迄今，共施行PBLT近280例。初步经验证明，该技术具有血液动力学稳定，内环境干扰小等优点经典式背驮式肝移植技术弊端重建的受体肝静脉与供体下腔静脉口径不匹配，容易导致吻合口狭窄；重建的肝静脉回流通道长度不易掌握，容易扭转；背驮受体肝静脉之上的供肝压迫回流通道；如果为恶性肿瘤并侵犯或包绕第二肝门的肝静脉，肿瘤不易根治；对于

3、缺失三支肝静脉的病例，无可供成型的肝静脉使该手术技术受限；对无肝期较长患者，术中是否使用VVBP？图解经典式背驮式肝移植（一）图解经典式背驮式肝移植（二）图解经典式背驮式肝移植（三）对SPBLT改良的尝试针对以上SPBLT的几大弊端，笔者从1995年开始，在实践中不断摸索，尝试对PBLT的术式进行一些改良，其中部分改良收到了很好的治疗效果。本文拟就笔者对SPBLT手术技术改良的探索中积累的部分经验加以总结，着重探讨PBLT术中流出道建立以及肝动脉重建过程中的改良，以期与同道共同探讨。第一部分PBLT术中肝脏流出道的重建

4、经验SPBLT在重建静脉流出道方面的弊端经典的PBLT术是将受体的三条肝静脉成型后与供体的下腔静脉吻合。以两支肝静脉成型是SPBLT的解剖学基础。而从血流动力学的观点来看,将两支肝静脉成型与供肝肝上IVC行端端吻合术，容易导致供肝血液回流不同程度受阻,出现肝肿胀、淤血及相关肝静脉回流受阻综合征。患者术后发生肝功能启动延迟、胃肠道淤血、腹水和腹腔渗血等并发症的几率增高。形成SPBLT该弊端的原因（1）重建肝静脉回流通道口径不匹配端端吻合时吻合口相对狭窄肝上IVC残留过长,血管易扭曲形成SPBLT该弊端的原因（2）如三支肝

5、静脉不在同一水平面、或缺乏三支恒定的肝静脉(各肝段数支肝短静脉汇入IVC)，则无法完成传统意义上的SPBLT。笔者曾对270余例肝脏第二、三肝门区解剖研究发现，肝左、中静脉合干共占78.8%，肝右、中合干共占15%，三支肝静脉合干及不在同一平面各占2.5%，无三支恒定的肝静脉占1.2%。从解剖学来看，肝左、中静脉合干及肝右、中静脉合干占93.8%。对SPBLT改良的尝试针对以上技术弊端，笔者在肝脏流出道重建方面先后尝试过如下改良方式：供、受体肝上IVC的端－侧吻合（即所谓的腔静脉成型术），供肝肝后IVC后壁和受体肝后I

6、VC前壁的侧－侧吻合（按照吻合口大小又分半口和全口吻合）改良背驮式肝移植术(IVC-IVC端侧吻合)改良背驮式肝移植术(IVC-IVC侧侧吻合)改良背驮式肝移植术(侧侧半口吻合)改良背驮式肝移植术(侧侧全口吻合)改良经验（1）由于端侧吻合仍然存在着供肝肝上IVC保留过长的问题，故在术后如果一旦患者体位改变过猛，肝脏和肝上IVC就像钟垂和钟摆一样会来回“摆动”，造成流出道扭曲，血栓等，发生急性或亚急性术后布加氏综合征。而且在实际应用中，我们发现侧侧吻合较端侧吻合具有操作简便，吻合口更开阔，无需特殊器械等优点。改良经验现时

7、笔者单位对于肝脏流出道的处理全部采用供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁的侧－侧吻合。其特点在于:将受体腔静脉保留,而肝静脉全部结扎,部分阻断受体下腔静脉后剖开其前壁,将肝短静脉汇入下腔静脉的部分剪除，然后行供肝腔静脉后壁与受体下腔静脉前壁作侧－侧吻合。供肝下腔静脉远端缝扎封闭,再行供受体门静脉、肝总动脉、胆总管端－端吻合。改良术式的优点简化了修肝过程，对于肝后下腔静脉保留的限制大大放宽；使用腔静脉侧壁阻断钳,在腔静脉前方直接切除肝脏,明显简化了切肝过程，并使得实施背驮式技术中巨大肝脏的直接切除成为可能；术者不担心吻

8、合口过小或者狭窄；不会因供、受体血管过长而扭曲或受压；植肝不会压迫吻合口致静脉回流不畅；改良术式改善患者恢复和预后采用改良技术重建肝脏流出道者经笔者对比研究证实：移植手术时间缩短、移植后肝功能恢复快、并发症特别是术后布加氏综合征的发病率明显降低、对良性终末期肝病患者术后生存率显著提高。改良术式的注意事项在施行IVC－IVC吻合前,