血液净化质控检查卫生部.pdf

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1、血液净化(透析)医院感染管理督查评价表（医疗管理）医生组督查评价项目督查评价要点督查评价结果存在问题说明一、科室质量与安全管理组织健全，1.血液净化(透析)室由医疗专业、护理专业负责人等相关人员组成的医疗质负责科室质量与安全管理，质量与安量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录□有□无制度及规定全管理指标，保障血液透析患者安全保证血液透析质量与安全的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程)□;透析室工作人员掌握质量与安全的文件□□有制度及规定2.科室质量管理小组对血液净化（透析）室质量与安全指标进行资料收集和分析：对科室质量与安全进行

2、定期检查，并召开会议，提出改进措施；能够□无落实运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。质量管理资料完整，持续改进有成效□□有落实3.建立与完善血液净化（透析）室运行中的数据库，有质量与安全管理指标，有运行数据收集的流程，做到实时记录；定期对质量管理指标进行分析评价，□有监管对存在问题有改进措施□4.医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）等职能部门有监管，对血液□有持续改进净化(透析)使存在问题与缺陷情况有评价□二、质量管理制度与岗位职责1.建立健全血液净化（透析）室质量管理制度，按照原卫生部《血液净化标准操作规程》、《二级综合医院评审标准实施细则》要求，开展血液透析质量

3、□无制度及规定及相关工作，建立合理、规范的血液净化治疗流程□□有制度及规定2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求□□无落实3.血液净化（透析）室贯彻落实《医疗机构血液净化室管理规范》、《血液净□有落实化室建设与管理指南》、《血液净化标准操作规程》、《血液透析器复用操作规□有监管范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医院消毒卫生标准》等国家有关□有持续改进法规和规章，建立并有效落实实施方案和措施□三、血液净化（透析）室设置符合规1.血液净化技术由核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机□无制度及规定范构《医疗机构执业许可证》副本备注栏中注明□□有制度及规定2.无

4、租赁承包血液净化（透析）室问题（实地核查科室技术人员档案、医疗□无落实设备购置合同）□□有落实□有监管□有持续改进督查评价项目督查评价要点督查评价结果存在问题说明四．医、护、技岗位1.至少有两名职业医师。其中至少一名具有肾脏病学中级以上专业技术职务设置满足医院功能的任务要求任职资格□20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师□：血液净化（透析）室负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任□□无制度及规定2.每台血液透析机至少配备0.4名护士□血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注□有制度及规

5、定册护士担任□3至少有1名具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识。熟悉血液透析机□无落实和水处理设备的性能结构，工作原理和维修技术的技师□4医师、护士和技师具有短期培训经历(3个月以上三级医院血液透析培训或□有落实工作经历）□5专业技术人员具备相应岗位的任职资格，非卫生技术人员不应从事配液，□有监管复用透析器清洗消毒等工作，试用期人员不应独立值班□□有持续改进督查评价项目督查评价要点督查评价结果存在问题说明五、设备设施配置及管理1.透析室布局，流程合理□：血液透析单元面积>3.2m□：具有每月一次的□无制度及规定空气培养记录□□有制度及规定2.丙肝、乙肝等传染病分区分机治疗

6、，具有专用的治疗用品车、医疗器具与□无落实病历等具有标识□□有落实3.具有手卫生设施与器具□，具有医护人员加强防护用品□，具有每月1次□有监管的手卫生培养记录□□有持续改进4.至少配备10台血液透析机，每一个透析单元电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供养装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置□5.水处理设备应符合国家标注要求，应使用国家统一招标的血液透析水处理系统及血液透析机；有设备档案与记录，至少至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息与操作信息）、出现的问题与维护记录，对存在的问题与缺陷有改进措施，操作者经过培训□查看透析机消毒记录，应每次透析结束

7、后消毒□，透析机消毒液为FDA批准的产品□。7.具有透析液的每月1次细菌培养、每3个月1次内内毒素检测记录，以及每台透析机每年1次的细菌，内毒素检测记录□浓缩透析液与用后的空桶分别存放□。8.自配透析液应具有配置、存放器具的消毒记录，消毒液为FDA批准的产品□9.血液净化（透析）室需配备心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车等□10.信息化设备：至少配备一台能够上网的电脑□督查评价项目督查评价要点督查评价结果存在问题说明六、血液传播性疾病的检测和1.有接诊制度、登记制度。对所有初次透析的患者进行乙型□无制度及规定管理肝炎病