广东家庭经济困难学生认定申请表填写模板.pdf

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1、附件2广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模板）学校广州涉外经济职业技术学院年级2018级班别（专业）（填写详细专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（新生到校确认再填写）学（籍）号（新生到校确认再填写）姓名张三性别男民族汉出生年月2000年8月学生基本情况户口（转入学校户口的学身份证号441424344454001122□城镇☑农村(勾选生填写入学前户口）“否”则家庭人口数8家庭成员在学人数3不需要1.建档立卡贫困户成员□是☑否2.特困供养人员□是☑否3.最低生活保障家庭成员户□是☑否提供相关佐证家庭情况4.特困职工子女□是☑否5.低收

2、入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是☑否材料，勾6.孤儿□是☑否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是☑否8.父母一方抚养□是☑选“是”否则需提9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是否10.因公牺牲警察子女□是☑否供相关1.残疾是否2.患重大疾病□是否证件的健康状况如是残疾，请选择类别：□视残听残□智残□其他：复印件)残疾等级：一级□二级□三级□四级户籍地址广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XX镇（街道）XX号（门牌号）家庭信息（家庭年总收入/家庭总人口（如实邮政编码XXXXXX联系电话12345678900家庭人均年收

3、入数，填写格式如：2500元）填写）（人民币元）住房情况□自有□租赁其他:购车情况无车小轿车□货车□农机车与学年从业文化年收入健康姓名生工作（学习）单位联系电话龄情况程度（元）状况关系张四48父子无12345678900务农小学10000元健康家庭成员情况①请完整填写表格内的各项信息，不填则无效；（②家庭成员情况应与家庭人口数对上；直③健康状况那里需填写健康、良好、如若患重大疾病、残疾等则填写具体病情或具体残疾及等级，并提供近期去医系亲院检查的相应的病历或残疾证属，含祖父母）第1页共2页家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.

4、工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。影响家学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。庭经济（如无以下情形，只需填写“无”）：状况有关信息家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭遭受突发意外事件

5、：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。其他情况：（时间、人员）。本人保证所填本人是张三情况属实□情况不属实签资料真实，并同意授同学的（父亲□母亲□监□其他（补充相关内容）章权民政部门通过信护人），该同学所填资料（需息核对系统，对所填真实，同意授权民政部门学生家庭所经办人手写签名：李五填资料进行查询、核通过信息核对系统，对所在地村委会写对。填资料进行查询、核对。（居委会）完整意见单位名称：XX村委会）学生家长或监护人手写签（加盖公章）手写签名：张三名：张四2018年8月5日

6、2018年8月5日2018年8月6日情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）学生家庭所在地乡（镇）或街道意见经办人手写签名：张六（需填写完整）单位名称：龙川县XX镇人民政府（加盖公章）2018年8月6日广东省（自治区）河源市龙川县（市、区）XXX镇（街道）XX乡（镇）详细通讯地址号（门牌号）或街道（需填写完信息邮政编码联系电话（区号）－（需填写完整）整）注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写

7、是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.第2页共2页选择性项目必须填写。4.此表为手写填写，涂改无效。5.贫困佐证材料请结合广东省家庭经济困难学生认定分析表里的说明提供相应材料。