重点青少年基本情况登记表.doc.pdf

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1、重点青少年基本情况登记表姓名1性别出生年月照籍贯民族文化程度类（A.闲散青少年B.有不良或严重不良行为片所属群体青少年C.流浪乞讨未成年人D.服刑在教人员未类别成年子女E.留守儿童F.其他）身份证号码手机家庭住址QQ号常住地址微信号爱好习惯关联系方式姓名工作单位文化程度系（备注）家庭成员情况重点青少年基本情况调查组年月成员签字日重点青少年基本情况登记表姓名1性别出生年月照籍贯民族文化程度类（A.闲散青少年B.有不良或严重不良行为片所属群体青少年C.流浪乞讨未成年人D.服刑在教人员未类别成年子女E.留守儿童F.其他）身份证号码手机

2、家庭住址QQ号常住地址微信号爱好习惯关联系方式姓名工作单位文化程度系（备注）家庭成员情况重点青少年基本情况调查组年月成员签字日重点青少年基本情况登记表姓名1性别出生年月照籍贯民族文化程度类（A.闲散青少年B.有不良或严重不良行为片所属群体青少年C.流浪乞讨未成年人D.服刑在教人员未类别成年子女E.留守儿童F.其他）身份证号码手机家庭住址QQ号常住地址微信号爱好习惯关联系方式姓名工作单位文化程度系（备注）家庭成员情况重点青少年基本情况调查组年月成员签字日重点青少年基本情况登记表姓名1性别出生年月照籍贯民族文化程度类（A.闲散青少年

3、B.有不良或严重不良行为片所属群体青少年C.流浪乞讨未成年人D.服刑在教人员未类别成年子女E.留守儿童F.其他）身份证号码手机家庭住址QQ号常住地址微信号爱好习惯关联系方式姓名工作单位文化程度系（备注）家庭成员情况重点青少年基本情况调查组年月成员签字日重点青少年基本情况登记表姓名1性别出生年月照籍贯民族文化程度类（A.闲散青少年B.有不良或严重不良行为片所属群体青少年C.流浪乞讨未成年人D.服刑在教人员未类别成年子女E.留守儿童F.其他）身份证号码手机家庭住址QQ号常住地址微信号爱好习惯关联系方式姓名工作单位文化程度系（备注）家

4、庭成员情况重点青少年基本情况调查组年月成员签字日