事故快报(2017年第1期).pdf

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1、事故快报第一期中国大唐集团公司安全生产部二○一七年一月二十一日大唐洛阳首阳山发电有限责任公司“1·20”人身伤亡事故快报2017年1月20日，大唐洛阳首阳山发电有限责任公司（以下简称：首阳山公司）在进行2号火车采样机采样作业过程中，发生一起人身死亡事故,造成一人死亡。事故详细情况正在调查中，简要情况如下。一、事故经过2017年1月20日13时10分，首阳山公司燃料质检部员工李丽娟、郑献伟（死者，男，52岁）二人共同到2号火车采样机（2005年左右购臵）对火车来煤进行采样。李丽娟在操作间内负责操作，郑献伟在其身后瞭望平台上进行瞭望。采样机运行后，李丽娟回头发现郑献伟不

2、见了，立即停运采样机（事后对采样机进行试验，按下停止按钮后，停止过程滑行距离约1米）。李丽娟到操作间外的瞭望平台上，发现郑献伟卡在采样机与旁边水泥立柱之间，伸手未拉住，由于采样1机的惯性，郑献伟头戴安全帽向下滑落至地面。李丽娟立即拨打120急救，汇报燃料质检部。当时，郑献伟神智仍清醒。13时45分，120救护车到达事故现场，将伤者送至偃师市第二中医院进行抢救，15时15分左右，郑献伟经抢救无效死亡。二、暴露问题（一）瞭望观察人员安全意识不强，与采样机操作人员联络不当，擅自打开瞭望平台护栏入口门，站立在可能被水泥立柱挤碰的危险位臵，导致事故发生。（二）瞭望平台护栏入口

3、门上锁管理不当，仅有简易“门栓”式插拔装臵，没有上锁，没有实行观察员、操作员双人管理。（三）瞭望平台护栏入口门未安装闭锁装臵，在护栏打开的状态下，采样机仍然可以启动运行。（四）采样机运行操作规程不完善，缺少操作前应检查的事项、人员所处的位臵以及安全措施要求。（五）风险辨识控制有死角，采样机运行中存在人员与水泥立柱碰撞的风险，该风险在现场长期存在，始终未引起重视并得到有效整改。（六）“三讲一落实”活动针对性不强，虽然形式上按要求开展，但与具体工作结合不紧密，深度不够、效果不好。（七）应急预案执行不到位，在受伤人员送达医院时仍未按要求向厂领导汇报，未及时启动应急预案。（

4、八）事故调查不规范，没有按照事故调查规程要求做好2相关人员询问笔录。三、相关要求（一）系统各企业要强化员工安全意识教育和安全技能知识培训，加强工作人员对作业现场的危险源和危险因素的辨识、分析和控制能力的培训，规范现场作业人员行为，提高安全风险防范意识。规范“三讲一落实”管理，提高针对性和有效性。（二）要认真落实反事故措施，加强防护门上锁管理。对存在隐患的采样机、行车、天车等行走设备设施要立即整改，对设备行走中易造成人员伤害部位要采取有效的隔离、围护、闭锁等措施，实现设备设施的本质安全。（三）深刻吸取事故教训，举一反三，对设备设施安全防护设计方面存在的隐患开展专项排查

5、治理，对移动行走设备、转动设备防护装臵的防护有效性逐一进行检验评估，不符合要求的，要进行整改。（四）要按照相关要求，由企业行政正职负责组织，总工程师具体落实，对本企业操作规程进行全面梳理完善，确保操作、配合的流程步骤清晰，注意事项、安全措施要全面、具体、可操作。（五）要加强应急管理，梳理完善应急预案和现场处臵方案，确保预案可操作、可执行。发生突发事件后，要及时启动应急预案，并严格执行信息报送相关规定，及时报送信息。（六）要结合正在开展的节日安全生产检查，发动员工查找身边安全隐患，依据《中国大唐集团公司安全设施标准》，严3格按照现场安全标志、设备标志及安全警示线等配臵

6、规范要求，认真梳理完善现场安全标志、警示标志。（七）以上隐患排查结果，要落实资金与人员，由各分子公司负责监督整改到位，并将排查及整改情况于2月10日前上报集团公司。系统各单位要认真吸取事故教训，进一步提高对“安全生产极端重要性”的认识，牢固树立“红线”意识，切实增强做好安全工作的责任感和使命感，始终把安全生产工作放在首位，抓在手上，切实落实责任和规章制度。4附件:事故现场示意图死者挤压受困区域操作间缝隙间距150mm采样机入口门（图示关闭状态，高1050mm）采样机瞭望平台3000mm死者坠落地主送：各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司抄送：办公厅、人力资源部、

7、工程管理部、煤炭产业部、监察部抄报：集团公司领导、助理、总师5