动土作业票模板

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1、工程名称：申请人：施工单位：监护人：施工地点：施工内容：施工所在单位：作业时间：相关作业票：主要安全措施确认人1、电力电缆已确认，保护措施已落实。2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3、通信线路已确认，保护措施已落实。4、已按施工方案图划线。5、施工方案已经经过审批，附施工方案。6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯B、防爆灯。7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子B、坡道。9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10、作业人员佩戴防护用品。11、已进行放

2、坡处理和固壁支撑12、道路施工作业报交通等部门。隐蔽设施主管部门：电气：水处理：仪表：消防：通讯：其他部门：施工单位：签名作业所在车间：签名：环保安全部：签名：设备部：签名：完工验收时间：年月日验收人签名：动土安全作业证