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时间:2019-11-05
《入院记录(内科上呼吸道感染)》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、[xx医院]姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]科室:[科室]住院号:[住院号]床号:[床位]入院记录姓名:[姓名]籍贯:[籍贯]性别:[性别]年龄:[年龄]民族:汉族病史陈述者:患者本人职业:[职业]婚姻状况:可靠程度:可靠住址:[住址]入院日期:[住院日期]记录日期:2011-02-2314:26主诉:咽痛伴全身酸痛2天现病史:患者自诉,2天前因受凉出现咽痛、全身酸痛,咽痛呈持续性疼痛,尤吞咽食物时明显,无声音嘶哑、无畏寒发热及头痛、恶心、呕吐。病后患者在院外自行购药口服治疗(具体不详),但未见好转。遂于今日就
2、诊我院。既往史:既往体健,否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。否认传染病史,无药物过敏史,预防接种史不祥。个人史:出生于原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉足及放射性毒物接触史,无不良嗜好。月经及婚育史:月经规律143-528-30天,末次月经时间,经量中等,无痛经。岁结婚,育有子、女,配偶及子女健康状况:体健。家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查体温T℃,脉搏P次/分,呼吸R次/分,血压BP/mmHg一般情况:发育正常,营养中等,急性病容,自动体位,步入病房,神情合作。皮肤巩膜、粘膜:无黄染及出血点。全身浅
3、表淋巴结:未扪及。头颅五官:无畸形,双侧瞳孔等圆等大d≈3mm,对光反射灵敏,咽部轻度充血、红肿,扁桃体无肿大,耳鼻无异常分泌物。颈部:颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大。第2页[xx医院]姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]科室:[科室]住院号:[住院号]床号:[床位]胸部:胸廓对称、无畸形,双肺叩清,呼吸音粗、未扪及干湿性罗音,心界不大,心率次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹部:腹平软,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及
4、高调金属音。直肠、肛门、外生殖器:未查。脊柱、四肢:无畸形,活动自如。神经系统:生理反射征存在,未引出病理性反射征。专科情况咽部充血红肿,未见化脓及脓性分泌物。辅助检查暂缺。最后诊断:入院诊断:上呼吸道感染医师签名:日期:年月日医师签名:第2页
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