医院住院知情告知书

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1、****医院住院知情告知书先生/女士：您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生存质量为根本，医护并重，兼顾康复，入住期间全程陪护的专业颐养服务，现将入住期间具体情况进行如下告知：一、医院基本情况及提供的服务内容（一）医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构，设有医疗、护理等专业科室，能够提供专业医疗和护理服务，并根据服务需要专门设立了营养科，为入住人员科学配餐;（二）医院为新入住人员免费进行全面健康体检，做出健康评估或

2、身体状况评估，建立入住人员基本健康档案，并以此做护理等级标准（护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整）。（三）医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务（三级医师查房制度，基本护理工作等），定期为入住人员进行健康教育知识宣教，根据个人身体状况制定生活行为方案，科学膳食，合理运动，为入住人员做好疾病三级预防。同时为有基础疾病的入住人员制定合理治疗方案。（四）入住期间每周两次清洗更换被服，随时保持入住人员衣物整洁，入住房间定期消毒。根据入住人员健康状况及护理级别定期巡视，房间内均配有中央呼叫系统，随叫随到。（五）入住人员因身

3、体原因出现基础疾病加重或出现其他疾病需住院治疗时，在本人和监护人的配合下根据患病情况转入住院病房或转院治疗。二、入住人员和监护人义务及责任（一）入住时提供入住人员的真实姓名，不得冒名顶替。（二）入住人员及监护人应如实全面的提供入住人员既往病史，如有意隐瞒入住人员既往病史，所发生的一切后果，均有入住人员及其监护人负责。3（三）入住人员在院期间应严格遵守医院各项规章制度，因违反医院规章制度造成的自身人身伤害由入住人员和监护人承担；由入住者原因造成他人人身伤害（如殴打工作人员，殴打其他入住患者）和财产损失，入住者承担全部责任，同

4、时，其监护人承担由此造成的经济连带赔偿责任。1、未经医护人员许可，入住者不得擅自更换床位，入住期间不准外出、不得留客食宿。如遇特殊情况必须外出时，须事先向主管医生请假并获得批准后家属陪同方可外出，在规定时间内按时返回医院、并于返回病房后及时通知值班医生或护士。2、遵守医院作息时间。上午为查房治疗时间，入住者不得随意离开病房。3、入住人员要积极配合、服从治疗。不经主管医生同意不得自请会诊或外出会诊、护理、自行服药等。4、入住人员或监护人服从主管医生诊疗方案，有疑议时应向主管医生反映，也可直接向上级医生或病区主任反映，擅自拒绝

5、检查、治疗而引起的一切后果自负。5、住院期间入住者或亲属如有问题需要解决或发现不安全隐患，应立即向值班护士或医生反映。6、入住者或者亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不得擅自翻阅，涂改，窃取病历。7、医院根据患者身体状况及病情需要转院治疗时，入住者或监护人应积极配合，因配合不及时耽误患者治疗，造成的一切后果，由入住者或监护人承担。8、经医生决定入住者好转可以出院，入住者或监护人要顾全大局，积极办理出院手续。如借故推诿、拖延或有违反院方行为者，医院有权责令出院处理。（四）监护人应保持通讯畅通，以保证医院能及时联

6、系到监护人，如遇入住者突发疾病或原有慢性疾病急性发作等事件院方无法联系或通知不到监护人，医院有权根据病情积极抢救，如采取正确的抢救措施入住者仍死亡的，监护人不得追究本院责任。3三、收费标准及费用缴纳（一）医院各项收费均参照执行山东省物价收费标准。（二）入住服务费标准为每月1800元整（人民币），包括床位费、日常护理治疗费，被服洗理费、健康宣教费、功能锻炼等相关费用。（生活不能自理人员服务费根据入住人员和监护人服务项目要求协商确定服务费用。）（三）膳食费每天20元整（人民币）。（四）入住人员入住时预付医疗备用金3000元整（

7、人民币），用于入住者突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相关费用，于出院时结算。（五）费用缴纳时间为：（六）如入住者或其监护人不能按时交纳有关费用，本院在经多次催促无效的情况下，本院有权单方终止协议的执行，并不再承担对入住者的医疗护理服务。（七）在医院基本服务内容基础上，入住人员或监护人要求增加医院服务科目内的其他服务内容时，结合收费标准费用另收。（八）入住人员和监护人可于每月月底到病区护士站领取本月费用明细表。四、未尽事宜，由双方协商确定。以上告知我已认真阅读并表示接受，承诺在入住期间能够严格遵守。入住人员（盖章）：监

8、护人（盖章）：身份证号：身份证号：家庭住址：联系方式：家庭住址：年月日3