肺栓塞的诊断及其与常见误诊疾病的鉴别简析

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1、肺栓塞的诊断及英打常见误诊疾病的鉴别简析肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循坏障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的栓了包括血栓、脂肪、羊水、空气等。该病的发病率高，仅次于冠心病及高血压病，且死亡率也高，仅次于肿瘤及心肌梗死，位居第3位。因PE缺乏特界性症状和体征，故其误诊率及漏诊率均较高。未经治疗的PE死亡率为30%,经过充分治疗死广率可降低至2%^8%^[l]0因此，早期诊断、治疗可降低PE的死亡率。1肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断需根据病史、临床表现及辅助检查综合判断。1.1病史大多数患

2、者有长期卧床、心房纤颤、长期心力衰竭、细菌性心内膜炎、胸腔大手术、肾周围充气造影、人工气腹、骨折、肿瘤、真性红细胞增多症、血小板増多症、口服避孕药、糖尿病、口血病等病史及发病诱因。仅有6%找不到病因。1.2临床表现肺栓塞的临床症状是非特异性的，H•变化颇大，与其他心血竹疾病较难区别。症状轻重往往与原冇心肺疾病的代偿能力侑密切关系。常见症状侑呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等。同样，肺栓塞的体征也缺乏特界性，有文献报道，肺栓塞伴有呼吸急促者占92%,紫绡占19%,窦性心动过速占44%,低热占43%,而下肢深静脉血栓的检出是诊断肺栓塞的最重要体征，在肺栓塞患者屮，1/2以上病例有血

3、栓性静脉炎表现。1.3辅助检査心电图:SIQHITIII,胸前导联(V₁-V_{4500ug/L,此项检查敏感性很高(90%),特开性有限(约39%)；超声心动图(UCG):右房、右室增大，右室运动减弱，肺动脉高压；放射性核素肺扫描:呈肺段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配；胸部螺旋CT：肺动脉内的低密度充盈缺损或完全充盈缺损；肺动脉造影：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。2肺栓塞的常见漏、误诊疾病类型及简}

4、析肺栓塞的主要误诊疾病类型包括：①心脏疾病：冠心病、风心病、先心病、肺心病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等；②呼吸系统疾病：支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压、支气管扩张、肺结核、哮喘等;③其他:高血压病、脑血管病、右房黏液瘤、肿瘤、癫痫等。其中16%被误诊为冠心病，它占各种谋诊疾病的首位。因大多数肺栓塞患者的心电图无SIQHITIII,右束支传导阻滞的肺栓塞典型心电图表现，70%患者心电图出现胸前导联T波倒置。肖患者出现胸闷、气短症状及心电图ST-T改变时，常被临床医师首先考虑为“冠心病、心肌缺血”，可见，心电图是肺栓塞诊断的“双刃剑”，恰当应用可辅助肺栓塞的诊断

5、，相反则造成误诊为其他疾病，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗死^[2],特别是前间壁梗死，iQfobvre等^[3]认为胸前导联心电图出现T波倒置是肺栓塞的“诊断陷阱”oBetjes等^[4]曾提出“胸痛+心电图异常”,鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为“冠心病”或“心内膜下心肌梗死”。3如何减少肺栓塞的误诊及漏诊为减少肺栓塞的课诊及漏诊率，当患者出现下列症状时应引起重视：①“不能解釋”的呼吸困难：此类症状常被认为是心功能不全的主要表现，从而认为患者存在心脏疾病，在鉴别诊断中未考虑肺栓塞，因而放弃了进一

6、步检查。对于这类患者应仔细询问病史，明确呼吸因难的诱因，加垂、缓解方式以及对治疗的反应。在一些被误诊为心功能不全的患者，经强心利丿求、扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析，核索通气-灌注扫描等检查，证实是否存在肺栓塞；②胸痛：对于年龄较大的患者，如果冇胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，临床容易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，因此对胸痛患者应该询问疼痛是否与呼吸或咳嗽有关，因为肺栓塞引起的胸痛多数为胸膜痛，少数为心绞痛样发作，前者为栓塞累及到胸膜，因此疼痛多与呼吸有关；③晕厥：一些肺栓塞患者以晕嗾为首发症状，常被误诊为其他心、脑血管疾病，个别病例其至谋诊为癫痫。如

7、果能排除其他因素引起的晕厥，应该警惕是否存在肺栓塞。因为晕厥多发牛于人面积的肺栓塞患者，所以一般通过心电图、超声心动图及放射性核素肺扫描等检查就可以证实是否存在本病。4如何対肺栓塞做出及时、准确的诊断及治疗可根据患者是否存在血流动力学障碍（如休克、低血压）而定。①对于血流动力学不稳定的患者，床旁快速、无创检杏手段的联合应用可人人提高肺栓塞诊断的准确性，应尽快完成ECG、UCG、血气分析、D-dimer（D-二聚体）检查。若综介上述检查结果提示肺栓塞确诊或高度可能，应立即溶栓治疗。结果低度可能应立即行螺旋CT或肺动脉造影检查，结