小肠恶性肿瘤临床路径及表单（可编辑）

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1、小肠恶性肿瘤临床路径（征求意见稿）一、小肠恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为小肠恶性肿瘤（ICD-10：C17）拟行小肠恶性肿瘤根治术。（二）诊断依据。根据《胃肠外科学》（王吉甫主编，人民卫生出版社2000年10月第1版）、《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华主编，人民卫生出版社2005年3月第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。对有以下临床表现者须高度警惕有小肠恶性肿瘤的可能性：阻，并可以除外术后肠粘连及腹壁疝的患者;1•原不明的小肠梗阻，

2、或反复发作的不完全性小肠梗2•原因不明的下腹部及脐周肿块患者；3•原因不明食欲减退、消瘦、腹痛、反复消化道出血或伴有贫血或持续大便隐血阳性，而经食管、胃、结肠等部位各种检查未发现病变者；4•原因不明的慢性腹泻或有慢性小肠穿孔及腹部伴有压痛者。（三）选择治疗方案的依据。根据《胃肠外科学》（王吉甫主编，人民卫生出版社2000年10月第1版）、《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华主编,人民卫生出版社2005年3月第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。小肠肿瘤的治疗原则

3、仍然是以手术为主的综合治疗。除小肠间质瘤及部分淋巴瘤外，多数小肠肿瘤对放疗和化疗不敏感，手术治疗是首选的治疗方法。手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其相应的肠系膜和所属区域淋巴结的整块切除。因此，要遵循结扎相应血管分支根部的解剖学原则。切除肠段的范围应根据结扎血管后的血运而定，但至少需切除肉眼所见肿瘤边缘的近侧和远侧各10cm以上正常肠段。病变较局限者行根治性肿瘤切除，清扫相应受累肠段、肠系膜淋巴结。一般可进行肠段切除肠吻合术。术中注意防止肿瘤种植和残留。位于十二指肠的肿瘤，尽量做楔形切除，必要

4、时行胰十二指肠切除术。十二指肠降部肿瘤不论有无转移应积极行胰十二指肠切除。远侧回肠肿瘤应同时作右半结肠切除术。对有远处转移或局部浸润的病例，情况许可应争取将原发病和肠管做姑息切除或各种短路手术以缓解症状。术中对种植、转移病灶要力求切除，术毕用蒸馆水浸泡腹腔，并行腹腔内化疗。小肠间质瘤一经诊断均为高度恶性，手术切除后均应接受至少1年的靶向治疗，口服伊马替尼或舒尼替尼治疗。术前难以切除者也可行新辅助治疗。对小肠转移性肿瘤的诊治基本原则是当发现小肠有转移性病变时，应及时寻找原发病灶，同时考虑对原发肿瘤和小

5、肠转移病变的治疗。一般来说，腹腔内肿瘤小肠转移，应行原发肿瘤和小肠的联合切除。恶性肿瘤小肠转移造成的肠梗阻，一般是病程晚期的表现，预后不良，但是大约2/3的病变可行姑息性切除，这对于改善病人生存质量还是有益的，应酌情考虑。（四）临床路径标准住院日为11-18天。（五）进入路径标准。1•第一诊断必须考虑ICD-10:C17小肠恶性肿瘤疾病编码。2•当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-6天。1.必需的检查项目：（1

6、）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、出凝血功能、肿瘤标记物检查;（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝，HIV、梅毒）；（4）胸片、心电图、腹部CT平扫和/或增强（或B超）;2•为明确术前诊断，可考虑进一步检查：（1）消化道气钦双重造影：了解肿瘤部位及性质，有无肠梗阻等。（2）PET/CT:进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。（3）腹腔镜：适用存在腹膜转移及CT无法发现转移灶。（4）钦餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻。（5）小肠镜或胶囊内镜：直视肿瘤的部位、

7、形态、大小及性质等，取病理活检，有无病变狭窄等。（6）超声心动图：了解心脏形态及其功能。（7）肠系膜血管造影：有消化道出血的患者适于行血管造影检查，可发现病变出血的部位等。3.改善患者全身情况：如改善营养状况（能口服者首选肠内营养，梗阻者可给予肠外营养），纠正贫血和低蛋白血症（可少量多次输注红细胞）。4.对症处理：如止泻药和解痉药物来治疗患者腹泻和腹痛等。5・如患者有其他系统的合并症可及时请相关科室会诊，协助处理及评估手术风险等，以降低手术的风险。（七）预防性抗菌药物药物选择与使用时机按照《卫生部办

8、公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）并结合患者的病情选用抗菌药物及其使用时间。（八）手术日为入院第4〜7天。1•麻醉方式：气管内全麻或硬膜外麻。2•手术方式：根据胃肿瘤的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌根治术、胃体癌根治术和贲门胃底癌根治术等。3.手术内置物：吻合器、肠内营养穿刺套管和引流管等。4•术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体），视情况使用止血药、血管活性药物、备术后镇痛。5•输血：视术中情况而定。6