2019统筹城乡医疗保障体系问题调研报告

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1、统筹城乡医疗保障体系问题调研报告　　XX年年初，国务院出台了《国务院关于推进XX市统筹城乡改革和发展的若干意见》文件，明确：“深化医疗卫生体制改革，加快建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，在西部地区率先实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”是完善统筹城乡医疗保障体系的重要组成部分。　　1999年底我市正式启动实施城镇职工基本医疗保险，十年来逐步形成了以基本医疗保险、农民工大病医疗保险、城乡居民合作医疗保险为主体，大额医疗保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障体制。截止XX年6月底，我市基本医疗保险现有参保职工340.63万人，农民工大病医疗保险参保人数14.26万

2、人。XX年全市参合农民2179.20万人，参合率92.63％。城乡居民合作医疗保险试点从XX年在江北区、九龙坡区、XX区、永川区和南川区启动试点，XX年扩大试点21个区、县，XX年覆盖全市所有的区、县。　　一、存在的主要问题　　管理体制不顺，制度之间衔接不到位　　一是城镇职工基本医疗保险明确由人力资源和社会保障部管理，而新农合归口国家卫生部管理。XX市作为城乡统筹发展的试点省市，将新农合与新城合统筹为城乡居民合作医疗保险，由各区县根据本地实际情况，分为卫生部门主管、人力资源和社会保障部门主管、政府直管等不同管理模式。二是由于新型农村合作医疗与城镇居民合作医疗出现各自不同的上级主管部

3、门，不同业务要求使经办机构工作压力加重，统筹后要求按不同户籍性质、不同参保档次实行基金分账核算使工作难度加大。三是由于城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险制度是不同时期、针对不同的人群而推出的，并由不同的主管部门管理，各项制度之间没有具体的衔接办法和措施，使制度的系统性较差。三条轨道各自行驶，制度上的漏洞在实施过程中逐步带来操作和效果的不协调，直接影响了医疗保险制度所要达到的初衷和目的。　　筹资范围、方式、标准差异较大　　一是筹资方式不一致。城镇职工基本医疗保险制度是所有用人单位按照属地管理原则，为本单位职工参加城镇职工基本医疗保险，依据国家的法律强制征集基

4、本医疗保险费，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，经办机构或地税机关负责基本医疗保险费的征收；新型农村合作医疗保险和城镇居民合作医疗保险制度是由政府主导、引导、支持，城乡居民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，资金筹资由镇街合作医疗管理办公室或村居委会负责筹集。　　二是缴费差额大。城镇职工基本医疗保险实行区县统筹，统筹成层次低，从而形成全市的缴费标准不统一。而城镇居民合作医疗保险全市标准统一，城镇居民合作医疗保险XX年筹资标准为：一档140元，二档240元。可以看出城镇职工基本医疗保险的筹资标准高于新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险很多倍。　　报销补偿标准、就诊

5、流向存在差异　　一是由于城镇职工基本医疗保险的缴费标准与新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗各自的起付标准、报销补偿比例、最高支付限额都不一样。而且没有实行全市市级统筹，各个区县的政策与主城区的政策不一致，以至于各个区县间的起付标准、报销补偿比例、最高支付限额都又不一样。以XX区为例，见下表：　　由此可以看出，城镇职工基本医疗保险报销比例高于新型农村合作医疗和城镇居民合作医疗，最高支付限额还有大额补充医疗保险作保障，大额补充医疗保险每人每年最高可报40万元，真正能解决患重病、大病的参保职工的后顾之忧。但新型农村合作医疗和城镇居民合作医疗保险现目前的政策只能解决普通疾病的报销，一但遇上

6、参保居民患重病、大病的，就会因为最高支付限额的限制，导致新的因病致贫，因病返贫的现象出现。　　二是城镇职工与城乡居民的医疗需求不一样，城镇职工基本医疗保险人群多数在区直医疗机构就诊，XX年1-6月选择乡镇街级卫生院、县级医疗机构、县级以上医疗机构住院分别为15.65%、71.66%、12.68%；而新型农村合作医疗保险人群就诊的基础是镇街卫生院，选择镇街级卫生院、县级医疗机构、县级以上医疗机构住院分别为64.40%、28.35%、7.25%；城镇居民合作医疗保险人群就诊的基础也是区级医疗机构，选择乡镇级卫生院、县级医疗机构、县级以上医疗机构住院分别为51.44%、40.23%、8.

7、33%。　　平均人次医疗费用、平均人次报销金额、平均人次自负金额存在差异　　1.平均人次医疗费用：XX年1-6月城镇职工基本医疗保险次均住院费用为8037.10元，乡镇级定点医疗机构平均人次费用为4049元，县级定点医疗机构平均人次费用为6469元，县级以上定点医疗机构平均人次费用为13517元；新型农村合作医疗保险次均住院费用为3265.72元，乡镇级定点医疗机构平均人次费用为1755.72元，县级定点医疗机构平均人次费用为4453.96元，县以上定点医疗机构平均人