专业化经营：商业健康保险的必由之路

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1、专业化经营：商业健康保险的必由之路孙小丽保险2001级。作者联系方式：住址：首义38#315室；电话：88319653；E-mail:hmily.lizi@163.comu摘要：商业健康保险是一块有待于开发的、蕴藏着巨大商机的险种。而专业化经营则是商业健康保险要实现跨越式发展的必然选择，专业化经营是保险公司提高经济效益和服务手段的必由之路。本文就健康险为什么要进行专业化经营，以及专业化经营的过程中应注意的问题进行了初步的探索。关键词：商业健康保险专业化经营风险控制体系经历2003年上半年“非典”疫情的侵袭，我国社会保障体系的发展与完善日趋迫切，而作

2、为其重要组成部分的商业健康保险（CommercialHealthInsurance,以下简称“健廉险”）也日益引起人们的关注。我国的健康险最早始于1982年，为屮国人民保险公司推出的医疗保险险种，经过20多年的演进，健康险取得一定发展。但随着社会经济的发展，健康险蕴藏着的巨大市场潜力又引起各保险公司的注意。那么，这必然意味着在以后的经营过程中竞争的日趋激烈，所以选择恰当的经营方式无疑I•分关键。在2003年10刀18口和19口召开的“中国健康保险论坛”上，健康险发展的核心理念被反复强调为“专业化经营”，专业化经营已经成为健康保险发展的必然选择。-、

3、健康险专业化经营的剖析健康险是以人的身体为对象，是以重大疾病或意外伤害为保险责任，在保单所规定的保险事故发生时，保险公司向被保险人支付赔款的保险。而狭义的健康险即为医疗保险（MedicalInsurance）o专业化经营是一种治理理念、一种发展道路，而“专业化”一词则是随着社会经济的发展应运而生的。“专”、“业”、“化”据《辞海》的阐释分别为:“（1）专一、独用;（2）对某种技能、学术有专长”，“事业”，'‘表示转变为某种性质或状态（如现代化）”。而“经营”一词古而有Z,《诗经•大雅•灵台》曾这样写到：“经始灵台，经之营之”，“经营”其含义为筹划营

4、谋，而木文专指其经营办理经济事业之含义。所以，所谓“健康险专业化经营”，是相对健康险的兼业经营而言的，即由专门的健康险公司或部门来经营健康险，并利用专业的人才、技术和特有的信息资源将健康险做大做强。其具有下列特征：第一，理念专业化，建立企业化经营，专业化发展的治司理念;第二，技术专业化，核心是提高风险管理的技术水平；第三，管理专业化,建立七业化业务标准和管理制度;第四，合作专业化,即与医疗部门建立起紧密的战略伙伴关系。二、健康险专业化经营的缘出总的来看，有三个主要原因。（一）健康险的自身特征健康险虽然可以纳入人身保险，但乂有诸多不同于人身保险的特征

5、。其对专业化提出更高要求的特征表现在以下几方面。首先，健康险的危险貝-有易变性和隐蔽性。其一，健康险涉及到专业的医学问题，尤其是危险如何估测、保费如何测定都很复杂，即使枳累了和当长的统计资料，也不一定能掌握规律，梢确地进行核算。况且，我们现在缺乏的正是经验和数据的积累；其二，健鹿险涉及到第三方即医疗服务的提供者。由于三方的信息不对称和Id标函数不一致，他们各白从白身利益最大化出发，加剧了保险公司的经营风险。现阶段，医院“以药养医”的现彖严重，保险公司难以介入医疗服务选择过程,由此健康险承保的危险具有隐蔽性；其三，医疗技术发展迅速、医疗器械和药品的不

6、断更新等使医疗支出水平难以预测；最后，健康险多是短期保险（通常为1年），为满足投保人需要，保险公司不得不频繁的做出有利于对方利益的费率修正。其次，影响健康险费率的因素的特殊性使得其费率具有难测性。健康险除受预定利率、预定费用率的影响外，还受到不同于寿险死亡率的残疾率、疾病率、以及疾病平均费用支出额的影响。残疾率是指人们发生意外伤害、死亡和疾病的频率。很明显，残疾率主要受人们的职业和T作环境彫响，其发生儿率不稳定，不易做出长期预测。另外，hl前各保险公司还没冇类似于寿险生命表的“健康险生命表”。凡此种种都增加了健康险费率厘定的难度。再次，健康险中道徳

7、风险与逆向选择发生频率的居高性。道徳风险主耍体现在两方面：一是医疗保险市场是非完善市场，在这个市场上医学保健专业技术知识的垄断造成了严重的信息不对称，以及这里特有的供给引致需求，加剧信息和价格的扭曲，形成了“生产这剩余”而“消费这受损”的局面；二是被保险人少医生合谋太高医疗费骗取更高的保险金，则"一人有保险，全家有药吃”也就不足为奇。逆向选择使保险人处于信息劣势地位，从而出现的“次品驱逐良品”现象。现实中投保人得知H己得病才去投保，并以各种手段骗过保险公司的检查，于是高风险被保险人比例提高,加重保险公司经营风险。据资料显示，有些保险公司健康险陪付率

8、为85%,个别险种甚至高达200%〜300%,远远超出70%的临界点。（二）压力不断增加，迫切需要走专业化道路第一，从宏观