危化从业单位安全生产标准化评审申请书

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1、附件1A级要素权重系数序号A级要素权重系数1法律法规和标准0.052机构和职责0.063风险管理0.124管理制度0.055培训教育0.106生产设施及工艺安全0.207作业安全0.158职业健康0.059危险化学品管理0.0510事故与应急0.0611检查与自评0.0612本地区的要求0.05附件2申请编号:申请日期:河南省危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书申请单位申请等级经办人填写日期河南省安全生产监督管理局制一、企业信息单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它法人代表电话1那编联系人电话传真T-机电子

2、信箱是否倒班□是□否倒班人数及方式员工总数厂休FI可否占用1.本次申请的评审为：级企业□二级企业□三级企业2.如果是某集1才1公司的成员，请注明该集］才1公司的名称全称：3.是否已取得管理体系认证证帖，如有请注明证帖名称和发证机构：4.安全生产标准化牵头部门：5.计划在什么时间评审？6.企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全牛产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务7.中请企业主要化学品名称、用途、数量:（nJ另附页）名称用途数量（Kg）属性&如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容名称地址联系人员

3、「•数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1・近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:3.安全、职业健康主要业绩:4.有无特殊危险区域或限制的情况:三、其他信息、文件资料企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？□是□否在提交申请时，请同时提交以下材料：1、评审申请书、自评报告和诊断报告；2、企业简介（金业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；3、安全生产许可证复印件（未取得安全生产许可

4、证的企业须捉供试生产意见书）；4、工商营业执照复印件;5、安全生产标准化管理制度清单；6、安全生产组织机构及安全管理人员名录；7、企业近五年安全生产事故情况；8、工厂平面布置图;9、重大风险和重大危险源清单；10、关键装置和重点部位清单；11、标准化工作总结；12、选择技术服务单位或专家辅导的企业，除上述11项内容外，还要提交与技术服务单位或专家签订的服务1办议复印件。企业自评得分：请位见申单意主要负责人（签字）：（盖章）年月日企业所在地省辖市（直管县）安伞幣管局意见（盖章）年月日附件3河南省危险化学品从业单位安全生产标准化诊断报告

5、单位名称填写时间河南省安全生产监督:管理局制诊断工作组成员姓名所在部门职务/职称签字组长企业参加成员外聘专家姓名单位专业签字说明：诊断工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明。企业名称企业地址邮政编码联系方式联系人诊断日期：年月日至年月日诊断目的：诊断范围：诊断准则：保密承诺：企业主要参加人员：文件及法律法规符合性诊断综述：现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）：说明：诊断工作如有聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的须填写保密承诺。A级要素B级要素适合本企业要素项诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求:审批人:日

6、（盖章）组长：年月曰附件4河南省危险化学品从业单位安全生产标准化自评报告企业名称填写时间河南省安全生产监督:管理局制企业自评小组成员自评组姓名所在部门职务/职称签名组长企业参加人员自评员外聘专家姓名工作单位专业及评审人员证书编号签名说明：1•自评员在“职务/职称”栏中填写自评员证书编号；2.自评工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明。企业名称：自评日期：—年—月—日至年—月—日自评目的:自评范围:自评准则:企业的基本情况:自评综述:自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论:自评结论:其他:自评组长：企业负责人：年月曰年月

7、曰（盖章）企业名称（盖章）企业自评得分表年月日A级要素B级要素自评得分B级要素A级要素1.法律.法规和标准（100分）1.1法律、法规和标准的识别和获取（50分）1・2法律、法规和标准符合性评价（50分）2.机构和职责（100分）2.1方针目标（20分）2.2负责人（20分）2.3职责（30分）2.4组织机构（20分）2.5安全生产投入（10分）3.风险管理（100分）3.1范围与评价方法（10分）3.2风险评价（10分）3.3风险控制（15分）3.4隐患排查与治理（20分）3.5重大危险源（20分）3.6变更（10分）3.7风险信

8、息更新（10分）3.8供应商（5分）4.管理制度（100分）4.1安全牛产规章制度（40分）4・2操作规程（40分）4.3修订（20分）5.培训教育（100分）5.1培训教育管理（20分）5.2从业人员岗位标准（10分）5.3管理人员