《咳嗽的诊断和治疗指南》简要解读

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1、《咳嗽的诊断和治疗指南》解读(2009版)     咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂,极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者,更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注,我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用,实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南

2、,加入国内外咳嗽领域研究最新进展,2008年哮喘学组对其进行了修订,并将于2009年颁布。主要修订意见如下:2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性(病程3~8周)咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容,并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。 一、咳嗽的定义和分类 中国指南的病因部分,包括定义、临床表现、诊断标准(具体)、治疗。国内考虑到临床的应用,所以不包括发病机制这方面。 (一)咳嗽的定义:是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频

3、繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 (二)咳嗽的分类: 按时间分类:急性<3周;亚急性3-8周;慢性≧8周 09年版本,在时间分类上除了慢性变成了>8周,而且为了有利于临床上的诊断和治疗,增加了按性质分类:干咳和湿咳。 二、病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查:(1)诱导痰检查(2)影像学检查(3)肺功能检查(4)纤维支气管镜检查(5)24h食管pH值监测:不能检测非酸性反流,非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。(6)咳嗽敏感性检查(7)其它 三、急性咳嗽的诊断与治疗 (一)普通感冒 1、普通感冒的诊断标准:临床表现为

4、鼻部相关症状,如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感,咽喉刺激感或不适,伴或不伴发热。 2、普通感冒的治疗原则:治疗以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。(1)减充血剂:盐酸伪麻黄麻碱(30-60mg/次,tid)等。(2)退热药物:解热镇痛药类。(3)抗过敏药:第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏(2~4mg/次,tid)等。(4)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。 (二)急性支气管炎的诊断与治疗在(09年修订中增加内容) 1、定义:急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,但常继发

5、细菌感染,冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 2、临床表现:呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。 3、诊断:诊断主要依据临床表现。 4、治疗:治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可选择抗菌药物 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 在09年修订中,采取感染后咳嗽这样的术语,但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现:患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持

6、续3~8周时间,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中,感冒后咳嗽诊断未提具体标准。 1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则: 1)感冒症状消失后持续咳嗽。 2)胸部X线照片无明显异常。 3)用力肺活量、一秒率正常。 4)无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5)排除其它原因引起的慢性咳嗽。 2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗: ●抗菌药物治疗无效。 ●对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 ●对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下,可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,

7、如10~20mg泼尼松3~7d。 五、常见慢性咳嗽的病因 表1:常见慢性咳嗽的病因 05年指南    09年修订版指南 (一)咳嗽变异型哮喘(CVA)    (一)咳嗽变异性哮喘(CVA) (二)鼻后滴流综合征(PNDs)    (二)上气道咳嗽综合征(UACS,又称PNDS) (三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)    (三)嗜酸细胞性支气管炎(EB) (四)胃食管反流性咳嗽(GERC)    (四)胃食管反流性咳嗽(GERC) 1、咳嗽变异性哮喘(CVA): CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性

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