关于“主诉定义和书写要点”的讨论

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1、关于“主诉定义和书写要点”的讨论“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可以正确决定现病史、既往史的书写布局和入院诊断的排序。本文根据我院质量控制科多年来对住院病历终末质量检查中发现的问题和临床质量控制工作的经验，结合学习国内医学文献中有关专家的意见，提出应改进的主诉书写观念和书写要点。1主诉的定义和内涵应尽快修改和拓宽卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中有关主诉的定义是：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。这一定义已在有关文献、书籍和传统的教

2、学内容中沿用了几十年，应该说基本能满足因病就医患者的主诉书写要求。但是，有一些人到医院来并不一定是看病；也不一定有病；或者曾经有病，目前没有症状和体症，要求预防性治疗或遵医嘱进行巩固、后续性治疗等。这些因某种“医疗保健需求”而“非因病”要求住院的主诉该怎么写？是一个需要解决的现实问题。随着人们生活水平的提高，医疗服务需求由单纯治疗疾病向治疗疾病、预防疾病、健康保健等多元化服务转化。医院医疗服务范围和项目在不断拓宽，包括主诉在内的病历书写内容都应尽快适应这一需求变化，将定义做合理的修改。2目前主诉的定义中没有涵盖的内容关

3、于主诉定义不能满足目前病历书写需要的现实，国内一些专家在不同的文章中发表过自己的意见。修改定义，不是否定原定义，而是在原定义的基础上将其内涵拓宽。在传统的主诉内容外，还应增加哪些方面的内容？依据我们多年病历书写和检查的经验，从以下几各方面给予补充：2.1         健康人体格检查无论地方还是部队，对于一定级别的领导干部定期安排住院体检是医疗保健工作的重要内容。很多企业和单位也常规安排员工住院体检。个人出于重视自身健康的目的也可以要求住院体检。如果不是由于疾病，住院的目的就是体检。主诉可以写“要求住院体检”或“单位

4、安排住院体检”。但是，对于患有一种或多种疾病的人，常规体检时要对原有疾病进行重点检查和治疗调整。主诉就不宜按健康人体检书写，应询问病人原有疾病情况，找出病人最突出的不适症状做为主诉。2.2特需性医疗服务为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。需要注意的是如果要求做重睑手术的患者自身存在某种先天缺陷，或者老年人由于皮肤松弛引发眼睑下垂想通过重睑手术达到矫正,主诉要描述具体的病症和存在时间。不能写这种需求性主诉。2.3预防性治

5、疗保健需求2.3.1病人处于亚健康状态，曾经有过不适症状或阳性检查结果，经诊治没有留下症状体症，目前也没有任何不适，但是要求住院进行预防保健性治疗。如体检发现血液粘稠度增高，要求住院输液治疗。主诉写明体检发现异常项目、发现时间、住院要求。可以写成“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。如曾经有血液粘稠度高等化验异常经治疗已接近正常。要求住院输液预防保健性的治疗，主诉可以写成“曾有血液粘稠度增高病史，要求住院输液治疗”。2.3.2肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住院接受药物治疗，以巩固和保证手术治疗效果。

6、如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，当然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。没有手术的癌症病人，不管住院要进行什么样的治疗，包括手术、化疗、放射治疗或综合治疗。因为有症状，都应写症状性主诉。手术后癌症复发或转移，又出现了新的症状，也不能写需求性主诉，要写手术、时间和复发、转移后

7、出现的症状。如食管癌术后2月，病人右上腹痛发现肝转移。主诉写：“食管癌术后2月，右上腹痛1周”。2.4后续治疗性需求临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：2.4.1股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。2.4.2颅脑外伤形成脑疝时，医师手

8、术清除病变组织或血肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补手术”。2.4.3泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀胱造瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观察一段时间后，再入院行造