加强对早期目标治疗和脓毒症治疗指南的理解

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1、对最新脓毒症治疗指南的理解笫二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科李泉俞卫锋2002年，欧洲危重病学会(ESICM)、美国危重病学会(SCCM)和国际脓毒症论坛(ISF)等11家国际学术组织发起了SSC(survivingsepsiscampaign)战役，并在“巴塞罗那宣言”中捉岀5年降低脓毒症病死率25%的目标。2004年，CriticalCareMedicine和IntensiveCareMedicine杂志正式出版了SSC"循证医学为基础的脓毒症治疗指南”，旨在金球推广脓毒症规范化治疗策略。指南内容严格按照循证医学评分，加强研究成果的可靠性、可信性并及时更新,将全球脓毒症研究的最新

2、成果更快更广泛地应用于临床一线。一、早期目标指导治疗严重的脓毒症和脓毒性休克在早期容量尚未复苏时，常常表现为血管容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会使组织氧供不足，如不能及时解决二者之间的矛盾，则会导致全身组织缺氧。近来Rivers等人的研究表明，若在早期治疗中使严重的脓毒症和脓毒性休克患者的心脏前负荷、后负荷及收缩力达到最优化可以提高生存的机会［1］。Rivers等人采取胶体溶液或晶体溶液与血管活性纱物复合，并输入红细胞以提高氧供。容量复苏的目标是保证充足的氧供，氧供的评价指标包括混合静脉氧饱和度、乳酸盐浓度、碱缺失和pH值。根据这些

3、指标指导临床治疗的方法称为EGDTo接受EGDT的患者比接受受标准复苏治疗的对照组患者在前6h要接受更多的液体、血管活性药物支持和输血,从而使中心静脉压达8^12mmHg(lmmHg=O.133kPa)＞平均动脉压介于65^90mmHg及中心静脉氧饱和度大于70%。在随后的7〜72h的时间内，与接受标准复苏治疗的患者相比，接受EGDT的患者的平均中心静脉氧浓度较高，平均乳酸盐浓度较低，平均碱缺失较低，而平均pH值较高，患者死亡率明显降低。因此，对严重的脓毒症患者实施GEDT可以恢复氧供和氧需之间的平衡，从而改善纶存状况。1•容量复苏：在脓毒症时，多种介质导了血管舒张、微循环渗透性升高

4、和血清蛋白的毛细血管渗透性增加，继而导致血容量、心脏前负荷和心输出量的减少以及组织血供和氧供的不足。因此，容量复苏治疗对于恢复和维持组织氧供十分必要。但目前尚不清楚哪种液体对容量复苏的效果最佳。应用晶体液进行容量复苏非常普遍，但胶体液在降低微循环渗透性和减少毛细血管漏方面的作用更强。对猪脓毒症休克模型分别应用瓮乙基淀粉和改进型液体凝胶及Ringer's液进行治疗的结果发现，注入4%或8%改进型液体凝胶和6%軽乙基淀粉比液入Ringer，s液能更好地维持血浆容量和胶体渗透压［2］。但在临床试验中，应用晶体液或胶体液的脓毒性休克患者在死广率、ICU治疗时间及肺水肿的发生率之间并无显著差别

5、［3］。因此，在临床上进行液体复苏时，不管被充何种液体，关键是保证能迅速补充足量的液体，以保证血容量与血管容量Z间的平衡。2.血管收缩剂的应用：为了维持组织充足的氧供，必须把全身动脉压保持在一定的水平上，因此在充分的容量复苏后，通常应用肾上腺素、去甲肾上腺索、多巴胺、多巴酚丁胺和苯肾上腺索等短效拟交感神经剂來达到上述目的。(1)多巴胺(dopamine)多巴胺通过B1-和a-拮抗作用提高血压。早期实验表明，多巴胺在低剂量时对肾具有保护作用，但故近研究对这一观点提出异议。随机双盲实验发现，对于具有早期肾功能障碍(少尿或血清肌軒浓度升高)的全身炎症反应综合征患者来说，应用低剂量的多巴胺(

6、每分钟2ug/kg)与应用安慰剂在血清肌酹峰值、对血液透析的需求、肾功能恢复时间、ICU治疗或住院时间、机械通气时间及生存率方面都没有显著差别［4］。因此，多巴胺目前在临床上已不作为治疗脓毒性休克的一线用药。此外和去甲肾上腺素相比，多巴胺经常引起严重的心动过速，这也限制了它的应用。(2)去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)NE是目前脓毒性休克治疗的一线用药，其临床功效优于多巴胺。Meadows等报道，对多巴胺和多巴酚丁胺不起反应的脓毒性休克患者，当换成NE后血压回升，且尿量增加，比多巴胺能更为迅速和可靠地升高血压［5］o还有研究表明，用NE治疗脓毒性休克，死亡率较多巴胺

7、的肾上腺素低［6］。虽然效果明确，但高剂量的NE会导致组织氧需增加、肾和肠系膜血流减少、肺血管抵抗增加及心律失常。(3)血管加压素(vasopressin)血管加压素，即抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH),是在低渗或低血压刺激下由垂体分泌的一种强力缩血管物质，对维持全身动脉压功效确切。血管加压素通过作用于血管平滑肌细胞上的Via受体产生器官特异性的血管反应，包括舒张人脑、肺和冠状血管，同吋显著收缩骨骼肌和皮肤的血管。在失血性和心源