2014护理__安全会议记录文本

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1、....护理安全会议记录病区：三病区记录日期：2014.3.7讨论事件：43床发错药事件主持人：邵平参加人员：全体护士一、一般情况介绍1、病人基本情况介绍：43床，史云娇，女，28岁，因停经39W+2d，下腹痛6+小时于2014-3-1入院，入院诊断：G2P1孕39W+2d死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断：G2P2孕39W+2d平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。43床，王君霞，30岁，因停经39W+，下腹痛3小时于2012-3-4入院，入院诊断：G4

2、P2孕39W+LOA活胎待产。于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断：G4P3孕39W平产一活婴。2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，43床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个43床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。资料整理....3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史

3、云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉

4、事件。二、讨论：1、发生发错药的危险因素：煎药时间过久发错药管理因素药房因素护士因素家属因素宣教力度不够未做到三查七对思想上不够重视过于主动缺乏安全防护意识人员少走廊上加床病种和药方过于单一资料整理....2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉

5、，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案并有案例记录。三、发错药事件处理流程(见附表)资料整理....发错药事件处理流程12345678910质控小组对差错事故定期讨论，总结教训，做好记录防止类似情况再次发生，并对差错当事人按医院规定进行处罚根据差错事故登记制度，进行差错事故登记医疗安

6、全隐患消除，问题解决立即将发错的药物给与更换否未取得谅解取得谅解根据情形决定是否由科室出面向患者道歉，并征得患者的谅解行处理否上报医教部，由医教部协调处理，若形成纠纷，按医院规定执行处理是是否对患者造成危害或对患者病情造成影响是发错的药是否用于患者立即采取有效的防范措施，防止差错再次发生立即与护士长、经管医师联系立即向科主任口头报告发生发错药的差错资料整理....六月份第二季度护理安全会议分析记录时间：2014年7月2日14：30地点：四楼小会议室组织：护理部主持：邵影参加人员：全体护士记录及资料整理：孟玲

7、内容：一、总结本季度护理安全情况：①住院病人持续增多，三月门诊输液病人，内科、外科住院病人创历史新高，全院护理人员严格认真执行护理工作核心制度，加强病情观察，认真遵循护理操作规程，服务态度良好，各科室能认真做好护理工作计划，落实三级护理质控工作，较好完成了本月护理工作任务，全院护理差错事故发生。由于三月份进入梅雨季节，地面湿滑，个别科室宣教欠到位，个别护理人员安全意识薄弱，工作欠认真负责，发生两例护理不良事件，科室均有及时报告，并根据事件性质进行了RCA分析，护理部针对事件进行了质量委员人员讨论分析，详间不

8、良事件分析记录。②第一季度全院输液26637人次，输液量较去年同期增加了3倍，输血49人次能严格落实消毒制度及无菌操作规程，药液现配现用，无发生输血输液反应。③护理人员工作中严格执行医疗垃圾的分类处理，与后勤人员做好交接手续，无医疗垃圾外流社会现象。三、工作要求：资料整理....1.进入梅雨季节，呼吸道疾病进入高发期，各护理单元认真落实各项消毒隔离工作，严格执行无菌操作规程，药物现配现用，注意药物配伍禁忌，做好空