附件：天使投资和创业投资风险补贴项目申请表

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1、天使投资和创业投资风险补贴申请表□申请天使投资风险补贴□申请创业投资风险补贴以自有资金投资幟构理理M机管管匚理金金管基基釦子子基股股•f■参参股金金参基基金导导扑引引新资资创投投技使业构科天创机市村村资京芜关投北中中□m□口称名①号记雪本资缴实号账户开人责负人系联以受托管理资金投资构构血机机汗构理理M机管管匚理金金管基基釦子子基股股子参参参基基金导导基引引新资资创投投技使业构科天创机市村村资京关关投北中中□口□口称名①号编己、1登行银户开号账户开式方系联人系联基m二理t称鋼名受品他产其金口DP产紀金站该认②③本⑤金导股引参府否政是是□否□*脚注：①在中国证券投资基金业协会登记编

2、号②在中国证券投资基金业协会备案的基金产品编号③基金产品的认缴资本请根据该基金的合伙协议或公司章程填写④基金产品的实缴资本请根据投资机构实缴资本证明文件填写②指北京市科技创新基金、中关村天使投资引导基金、中关村创业投资引导基金所投资企业情况企业名称注册地点法定代表人成立时间注册资本所属行业联系人联系方式发展概况（包含但不限于企业所处行业发展趋势、市场规模及增长趋势、细分领域情况、企业商业模式、团队情况、投资机构投资情况、与国内外竞争对手比较优势等）核心技术和产品情况实际投资额、投后股权占比投资协议签订时间本次融资后完成工商变更时间本次融资是否为企业首轮机构融资□是□否提交材料□

3、中国证券投资基金业协会的备案公示信息（或□科技主管部门认定的孵化器资质证明；或□北京市科技创新基金、中关村天使投资引导基金、中关村创业投资引导基金参股子基金的有限合伙协议或公司章程等法律文件）□以自有资金投资需提供加盖工商局信息中心查询章的投资机构章程（或□以受托管理基金投资需提供受托管理基金的合伙协议及委托管理协议）□所投资企业营业执照副本□加盖工商局信息中心查询章的所投资企业章程□所投资企业国家高新技术企业证书或中关村高新技术企业证书□投资机构与所投资企业签订的投资协议□银行入资证明□所投资企业首轮或非首轮机构投资证明文件承诺内容中关村管委会：谨此确认，我机构本次投资的（所

4、投企业名称）至申请日之前为非上市企业，本推荐表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。单位（公章）法定代表人（签字）：年月日以上为投资机构填写初审受理单位初审意见风险补贴金额中关村管委会科技金融处复审意见