入院病人风险评估表(护理版)

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1、住院病人护理风险评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估主诉：过敏药物或食物：□未发现□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：体格检查：T℃、  P 次/分、 R 次/分 、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：□正常□异常：管道情况：□无□有：重要的辅

2、助检查阳性体征：□无□有：风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无□有；③跌倒：□无□有；④压疮：□无□有；⑤走失：□无□有；其它患者及家属注意事项：护理计划:：评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危处置结果□  普通病房   □ 重症监护室护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理收集资料时间提供资料者评估护士签名主管医师签名护士长签名住院病人护理再评估表科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症

3、病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T℃、  P 次/分、 R 次/分 、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：□正常□异常：管道情况：□无□有：重要的辅助检查阳性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是：会诊科室（□

4、院内、□院外）转科：□否□是：□转科、□转院评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名出院前评估出院时患者情况：意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T℃、  P 次/分、 R 次/分 、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：□正常□异常：管道情况：□无□有：出入院诊断：出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估

5、时间评估护士签名经治医师签名护士长签名护理记录单科室床号姓名性别年龄住院号日期时间护理记录护士签名护理计划单科室床号姓名性别年龄住院号开始时间护理诊断护理目标护理措施签名效果评估停止日期签名