江西赣东北供电公司“8[1].19”人身伤亡事故调查报告书(摘要)

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1、附件:江西赣东北供电公司“8.19”人身伤亡事故调查报告书（摘要）2010年8月19日8时30分，江西赣东北供电公司所属的集体企业——乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司在赣东北供电公司垱岭220kV变电站改造工程消缺工作中，更换10kVⅠ段母线电压互感器时，发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者经医院抢救无效于8月27日13时死亡，构成较大人身伤亡事故。一、事故经过（一）工程概况江西赣东北供电公司220kV垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kV高压柜及其它部分一

2、次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。赣东北供电公司为建设单位；施工单位为赣东北供电公司所属的集体所有制企业乐平赣东北新星实业总公司；设计单位为赣东北电力设计有限责任公司；监理单位为江西科能工程建设咨询监理有限公司。其中10kVⅠ段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号：KYN28A-12；制造厂家：泰豪科技股份有限公司；生产日期：2010年5月；投运日期：-22-2010年6月7日。10kVⅠ段高压柜于2010年5月21日开始施工（当时10kVⅠ段电压互感器高压柜安装也是此班组施工），乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司于

3、2010年5月27日向赣东北供电公司生产技术部提交了10kVⅠ段高压柜的竣工报告。5月28日，生技部组织变电运行分公司、变电检修试验分公司、电力调度中心相关人员对垱岭变电站10kVⅠ段电压互感器进行了验收，当时发现电压互感器未按招标文件要求提供二次补偿绕组，后告知厂家，厂家答应重新发货（带二次补偿绕组电压互感器）。由于该缺陷暂不影响运行，考虑到10kVⅠ段母线带有重要负荷，6月7日18时37分10kVⅠ段母线电压互感器投入运行。在厂家发送带二次补偿绕组的电压互感器到货后，赣东北供电公司8月17日安排由技改施工单位乐平赣东北新星实业总公司变电工程分

4、公司，8月19日对电压互感器进行更换。（二）事故前运行方式垱岭220kV变电站#1、#2主变并列运行；＃1主变高、中压侧中性点直接接地；＃2主变高压侧、中压侧中性点间隙接地；#1、#2主变档位在6档；#1、#2主变差动、瓦斯、零序、过流、风冷全停均投跳闸。220kV系统：220kVⅠ、Ⅱ母并列运行。110kV系统：110kVⅠ、Ⅱ母并列运行；旁母冷备用。10kV系统：10kVⅠ、Ⅱ段母线并列运行、10kV金龙一线913开关、#1站用变919开关、#1主变10kV-22-侧901开关在Ⅰ段母线运行；10kV金龙二线934开关、#2站用变914开关在

5、Ⅱ母运行，#2主变10kV侧902开关备用。（三）事故经过8月18日20时，垱岭220kV变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为“10kVⅠ段电压互感器更换”，工作票编号为“垱岭变201008015”，工作负责人为徐××，工作票签发人为彭××。8月19日7时10分，变电站值班员汪××接到地调洪××关于10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何××，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10kVⅠ段母线电压互感器由运行转检修。变电站运行人

6、员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在Ⅰ段母线电压互感器柜悬挂“在此工作”标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和“止步，高压危险”警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电（见附图1），变电站运行人员（工作许可人）何××与工作负责人徐××等人一同到现场只对10kVⅠ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何××许可了工作。工作负责人徐××带领工作班成员何×

7、×、袁××、汪××、石××-22-四人，进入10kV高压室Ⅰ段电压互感器间隔进行工作，工作分工是何××、石××在工作负责人徐××的监护下完成电压互感器更换工作，袁××、汪××在10kV高压室外整理设备包装箱。8时30分，10kV高压室一声巨响，浓烟喷出，控制室消防系统报警，#1主变低压后备保护动作，分段931开关跳闸，10kV侧901开关跳闸。值班人员马上前往10kV高压室查看情况，高压室Ⅰ段电压互感器柜处现场有明火并伴有巨大浓烟，何××浑身着火跑出高压室，在高压室外整理包装箱的袁××、汪××帮助其灭火，变电站值班长邓××立即指挥本值员工苏××、

8、胡××、韩×灭火，但由于室内温度太高、浓烟太大无法进入高压室进行灭火。8时35分，变电站人员拨打120、119求救，并电话报告赣东北供电