脑中风评估表

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1、姓名：性别：ID：洼田氏饮水试验患者端坐，饮下30ml温水，观察所需时间和呛咳情况分级评定内容评定时间1234I级（优）能顺利的1次将水饮下II级（良）分2次以上，能不呛咳饮下；III级（中）能1次饮下，但有呛咳IV级（可）能分2次以上饮下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，不能全部咽下测试者注：正常：I级，5秒内；可疑：I级5秒以上或II级；异常：III、IV、V级。姓名：性别：ID：简短精神状态量表MMSE请将得分划圈积　　　分1.今年是哪一年？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？11111000002.咱们现在是在哪个城市？  咱

2、们现在是在哪个区？  咱们现在是在什么街  现在是在那个医院？  这里是第几层楼？11111000003.告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍。树，钟，汽车（各1分，共3分）３２１04.100－7=？连续5次（各1分，共5分）5432105.现在请你说出我刚才让你记住的那些东西（各1分，共3分）32106.（出示手表）这个东西叫什么？  （出示钢笔）这个东西叫什么？107.请你跟我说“大家齐心协力拉紧绳”108.我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来，放在您的左腿上”。（每项1分，共3分）32109.请您念

3、念这句话，并按上面的意思去做“闭上您的眼睛”1010.请您给我写一个完整的句子(不可以写名字)1011（出示图案）请您照着这个样子画下来  10评分：注：判定标准1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍. 2、痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID：日常生活能力评分（ADL）BarthelIndex项目0分5分

4、10分15分大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须用厕依赖别人需部分帮助自理吃饭完全依赖需部分帮助全面自理转移完全依赖，不能坐需大量帮助(2人)能坐需少量帮助（1人）或指导自理活动（步行）不能动在轮椅上独立活动（体力或语言指导）需1人帮助步行独自步行(可用辅助器)穿衣依赖需部分帮助自理上楼梯不能需帮助（体力或语言指导）自理洗澡依赖自理评分：注：满分为100分，评分>60分基本完成，60－41分需要帮助，40－20分要较多帮助，<20分完全需要帮助。检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID：美国国立卫生院卒中量表－NI

5、HSS项目评分标准分值项目评分标准分值意识清醒倦睡昏睡昏迷0123上肢运动上举90010s900<10s<90010s不能抗引力012３提问（月份、年龄）均正确1项正确均不正确012下肢活动抬起3005s300<5s<3005s不能抗引力012３执行指令（握手、睁闭眼）均正确1项正确均不正确012感觉正常部分丧失完全丧失012眼球运动正常凝视障碍同向偏盲012共济运动正常1肢共济失调2肢共济失调012视野正常部分偏盲完全偏盲012构音障碍无轻度不能被听懂012面瘫无轻瘫部分完全0123语言正常轻度失语重度失语完全失语          0123忽视无

6、视、听或触觉忽视超过1项012评分：检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID：意识障碍评定量表Glasgow昏迷评定量表(GCS)分值/评定日期123456睁眼反应4－自动睁眼3－呼之睁眼2－疼痛引起睁眼1－不睁眼语言反应5－言语正常4－言语不当3－言语错乱2－言语难辨1－不语运动反应6－按吩咐动作5－定位性反应4－屈曲性反应3－过曲反应2－过伸反应1－无反应测试者评分：检查者（签名）：日期：注释：总分15分。14分以上为正常，7分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或预后不良。15~13轻型颅脑损伤；12~9中型颅脑损伤；8~6重型颅脑损伤；3～5特重型颅脑

7、损伤。姓名：性别：ID：PVS疗效临床评分量表(2011年修订版)评分肢体运动眼球运动听觉功能进食情感备注0无无无无无 1刺激可有屈伸反应眼前飞物,有警觉或有追踪声音刺激能睁眼能吞咽时有兴奋表现(呼吸、心率增快) 2刺激可定位躲避眼球持续追踪对声音刺激能位，偶尔能执行简单指令能咀嚼，可执行简单指令对情感语言(亲人)，出现流泪、兴奋痛苦等表现☆MCS3可简单摆弄物体固定注视物体或伸手欲拿可重复执行简单指令能进普食对情感语言(亲人)有较复杂的反应 4有随意运动，能完成较复杂的自主运动列举物体能够辨认可完成较复杂指令自动进食正常情感反应 评分：检查者（签名

8、）：日期：附注：一、每次评分包括两个方面：1.临床评分；2.客观检查评分。二、临床疗效评分量表至少每月检查登