胆管肿瘤的临床诊疗

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1、胆管肿瘤的临床诊疗北京大学第三医院张同琳 我们讨论一下胆管肿瘤有关的一些问题。胆管肿瘤和其他肿瘤一样，也分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤在胆管肿瘤里面是比较少见的，恶性肿瘤相对多见。在肝外胆管各个部分都可以发生，但是在胆管的远端2/3发生率比较高。胆管良性肿瘤的病理类型多半都是一些乳头状瘤，还有一些其他是腺瘤，还有纤维瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等等，这些都比较少见的。需要提出的是，就是说腺瘤和乳头瘤它可以恶性变的。幻灯3这是一张刀柄的照片，左上方的这张照片是在手术中，切开胆管以后可以看到，一个乳头状的肿瘤落到外边。右上方的这张图是切掉了一段胆管，里面有一个乳头

2、状瘤，带一个细细的蒂。下方的这张照片是手术中取下来的肿瘤组织。从影像学方面也可以诊断出胆管的乳头状瘤，左边的这张片子是B超发现的胆管远端的一个肿瘤，可以看到胆管的远端有一团棉花样的组织，它并不是一个完全实性的。右边这张片子可以看到，在ERCP的时候发现胆总管里边有多发的肿瘤，最下边的这个，这块是一个比较大的肿瘤，可以看到它的边界不是十分清楚，密度也不完全一致，在它的上方另外还有一个比较小的一个肿瘤，靠近胆管分杈的部分还有一个，这是一个多发的腺瘤。良性肿瘤的诊断和治疗，胆管出现良性肿瘤的时候，它的临床表现常常是，早期的时候可以没有症状，到后期可以发生梗阻性黄

3、疸，甚至也可以出现胆管炎，也有少数病人可以出现胆绞痛或者胆道出血，胆道出血是因为胆管，胆管里边的肿瘤发生坏死的时候造成出血。检查可以通过B超、CT、MRCP、ERCP等等发现胆管的肿瘤。刚才我们那张幻灯片就看到B超ERCP诊断出的胆管的良性肿瘤。胆管良性肿瘤的治疗方法，有下边这么几种，根据肿瘤的部位可以进行局部切除，也可以经过胆道镜、经过T管用胆道镜切除，这种切除是适合于肿瘤比较小，基底不太广的这种肿瘤。如果肿瘤的基底比较，比较宽，如果单纯切除的话，恐怕切除不干净，就需要把胆管一并切除。还有一种方法，肿瘤切除，再加上乳头部和胆管胰管的成型，这种适用于这种良

4、性肿瘤发生在总胆管的远端，在乳头部可以看到，切开乳头部以后肿瘤可以暴露出来，可以分别把肿瘤进行切除，然后把胆管胰管分别进行成型，成型以后这个不要造成胆管胰管的梗阻，这个手术要求比较高。但是这种手术文献上是有这样的报道，实际上操作起来有一定难度，而且肿瘤容易复发。我们以前曾经做过此类的手术，过上一段时间肿瘤又再生长出来。所以要选择合适的病例，这种手术适应证要严格掌握。需要注意的是，局部切除以后肿瘤是容易复发的。另外术中应该做冰冻，排除有可能发生的恶变。下面我们重点讲一讲胆管的恶性肿瘤。恶性肿瘤分下边四个部分：一种是肝内胆管的癌，我们以前么把它称作胆管细胞性肝

5、癌。另外的一种，三种就是肝门部胆管癌、胆管中段癌和远端胆管癌。这是一个胆道的示意图。可以看到肝外的胆管的全部，还有胆囊。我们指的肝外的胆管癌，是指从胆管开口，从胆管分杈一直到胆管进入十二指肠的这部分，分成三段，一段就是在胆囊管到左右肝管分杈的这部分叫肝门部胆管，另一部分叫中段胆管，也就是说从胆囊管入口一直到胰腺上缘，有的时候是十二指肠上缘。另外一部分就是远端胆管也就是说从胰腺的上缘一直到十二指肠乳头这一段，叫胆管远端或者下段。下面我们先讨论一下肝内胆管癌。肝内胆管癌，以前是把它放在肝癌当中，称为胆管细胞性肝癌，因为它起源于二级以上的胆管上皮细胞，所以归入胆

6、管癌更合理。它在病因、发病机制和治疗上会与肝细胞肝癌是不同的。另外在影像上、临床表现上以及治疗上跟肝外胆管癌有所不同。肝内胆管癌在发病率上已经有不断的在上升的趋势。美国发表的文献上可以看到1975年到1979年5年是10万个人里头有0.32个病人，那1995年到1999年10万个病人里头就有0.85个病人，上升了一倍还多。在我们国家虽然没有准确的数字，我们也感觉到它的发病率在不断的上升。肝内胆管癌的病理是根据它的部位或者大体都有不同的说法。根据部位又分为中央型和周围型，中央型是起源于比较大的胆管，它侵袭性比较强，周围型起源于比较小的胆管，侵袭性较弱，根据大

7、体的表现可以分为肿块型的，还有管周浸润型的，还有管内型，比较多见的是肿块型。组织学上有中分化和高分化的腺瘤、腺癌比较多。肝内胆管癌的诊断，是分为这么几个方面：一个是临床表现，就临床表现而言，肝内胆管癌并没有什么特异性，它就是发现肝内有一块肿块，也有少数人发生黄疸，或者同时伴有肝内结石。化验检查可以发现CA19-9升高，也有少部分人甲胎蛋白也升高。B超、CT、MRI都可以发生肝内的肿瘤，它跟肝细胞肝癌不同的地方，它的强化比较晚，另外在肿瘤所在的部位，它其远端它的胆管有所，有的有扩张。在鉴别诊断方面，一个是肝细胞肝癌，还有转移癌，另外还有少数发生慢性的肝脓肿，

8、这些都需要鉴别的。幻灯11这是一张肝内胆管癌的一个CT表现，这张图