三级综合医院等级标准和评价细

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1、........三级综合医院等级标准与评价细则自检自查实施方案根据《广东省医院等级标准与评价细则（三级医院）》相关内容，结合我院医疗工作实际情况，按三级医院等级标准与评价细则的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。第一部分成立相应的各级组织一．领导小组组长：黄旭东院长副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长成员：各职能科室主任下设办公室由业务副院长牵头，职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。二．根据等级标准与评价细则，按检查内容设立各工作小组：1．医院管理部分；2．人力资

2、源部分3．临床部分；4．护理部分；5．门诊部分；6．药品部分；7．院感部分；8．财务部分；9．后勤保障部分；10．信息管理部分；11．设备管理部分；第二部分具体工作细则.专业学习资料.........一票否决条款：由黄俊河副院长负责；一．医院管理（158分）（一）科室设置：（10分）1．职能科室设置：人力资源部提供资料和名册；2．临床科室设置：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件；3．医技科室：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；4．其他科室：（二）人力资源：（20分）1．

3、编制床位与展开床位数：人力资源部提供；2．床位数与工作人员比例：人力资源部提供；3．卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供；4．科室主任和重点专科学科带头人：人力资源部提供；5．梯队建设：人力资源部提供；6．院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供；7．医师定期考核：医务部负责（三）依法执业：（20分）1．医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供；2．《医疗机构执业许可证》：办公室提供；3．卫生人员执业资格：人力资源部提供；4．依据《执业医师法》、《护士管理条例》制定相应规章制度：医务部、护

4、理部负责；5．法律法规培训计划和记录：医务部；（四）组织机构和管理：（20分）1．医院组织架构及领导班子结构：办公室；2．年度工作计划和长远发展规划：医务部；3．医院规章制度和岗位职责：医务部；4．院长负责制及“三重一大”事项：办公室、医务部、财务部；5．会议制度和行政查房制度：办公室、医务部；6．职代会及制度：黄俊河副院长、办公室；.专业学习资料.........7．院务公开：医务部；（五）应急管理：（10分）1．突发事件预案：医务部；2．承担突发事件任务：医务部；3．传染病应急管理制定：医务部；（六）信息管理：（

5、20分）1．信息化组织机构、建设规划、经费、制度：信息科、医务部；2．《医院信息系统基本功能规范》的执行：信息科、医务部；3．信息化安全和保密制度：信息科、医务部；4．《广东省图书馆管理规范》标准执行：医务部；5．文献采集及图书经费保障：医务部、财务部；6．图书馆借阅管理：医务部；7．图书馆馆舍情况：办公室、医务部、后勤；8．病案管理：医务部；9．合理用药检测：医务部、社保办、药械科、信息科；10．电子病历：医务部、信息科；11．统计管理：医务部、质控科、病案室；（七）财物管理：（28分）1．财物管理部门设置及相关制

6、定：财务部；2．设置会计科目、建立账簿、会计核算：财务部；3．财物预算：财务部；4．财物决算和财物分析：财务部；5．重大项目报批制度和程序：财务部；6．奖金分配综合目标考核制度：财务部；7．医疗服务收费：财务部；8．物价管理及服务项目收费查询：财务部；（八）医疗设备管理：（15分）1．设备科设置及制度、岗位职责：设备科；2．设备论证、采购、招标、保养、维修、更新制度：设备科、采购部；3．100万元以上设备设立档案：设备科；4．急救设备管理制度与规范及使用情况：设备科；.专业学习资料.........（九）总务管理：（

7、15分）1．后勤保障管理组织、制度、岗位职责：办公室；2．物资采购、验收、入库、发放、报废制度：办公室、采购部；3．开展治疗饮食，食品卫生情况：办公室4．医疗废物和污水处理：办公室；5．安保制度和设施：办公室；6．医院环境及卫生检查、评比制度：办公室；7．工勤人员培训情况：办公室；二．医疗质量管理（257分）（一）医疗管理（42分）1、医疗质量管理体系：（8分）（1）院、科二级质量管理体系，计划制定、实施方案、工作制度、会议记录、质控小组组成：医务部、各科室；（2）医疗质量管理部门组织实施全面质量管理，指导、检查、监

8、督、考核、评价等记录：医务部、质控科、院感科、门诊部、护理部；（3）建立七个医疗质量管理组织，制定工作职责、制度以及活动、会议记录：医务部、护理部；2、全程医疗质量管理与持续改进：（24分）（1）医院全面质量管理实施方案及各种记录资料、文件和监督措施、整改意见：医务部、护理部；（2）各类医疗管理制度和本院的诊疗常规、技术操作常规、医疗护理质量标