腹腔镜诊疗常规和操作规范方案

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1、腹腔镜诊疗常规与操作规范初级手术（成熟定型类）   一、腹腔镜胆囊切除术   [适应证]   1） 有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）   2） 无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）   [禁忌证]   1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎   2）伴有重度肝硬变、门脉高压症   3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍   4）伴有严重的腹腔内感染   5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉   6）早期和晚期妊娠   7）高度怀疑的中晚期胆囊癌   [术前准备]   除开腹胆囊术的常规术前准备

2、外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶10~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。   [麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位]   一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。   [操作方法及程序]

3、   1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。   2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。   3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳

4、接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征”则清晰可辨。如胆囊管直径小于5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远1/3处剪断胆囊管。   4）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。分离过程中如发生抓

5、破或分破胆囊，则及时吸除外溢的胆囊内容物并处理破口，然后认真冲洗胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石应装袋取出。胆囊床常规进行普遍电凝处理。   5）取出胆囊标本：将完整切除的胆囊标本直接或装入标本袋内，经脐部戳口取出。   6）再次探查手术野：将10mm套管外缠绕一块湿纱布重新置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必要时在胆囊窝与肝肾间隙放置腹腔引流。   7）检查戳口、解除气腹：直视下确认诸戳口无活动出血后，缓慢解除气腹。1cm以上的戳口需缝合筋膜，用4-0可吸收缝线

6、皮下缝合诸戳口，也可擦干戳口周围血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉合皮肤裂口。   [注意事项]   1）胆囊管增粗和/或水肿时的处理 A先用可吸收线或较粗的丝线结扎胆囊管近端，必要时予以缝扎；B距近端结扎线2~3mm以远用稍细些的丝线结扎第二道，也可施夹处理。   2）中转开腹指征 A术中发现患者病情复杂或出现意外损伤，超出术者安全有效的处理能力之时；B术中仪器设备或器械出现故障之时。   3）放置腹腔引流的指征A术中分破胆囊造成手术野污染者；B胆囊周围粘连较重、分离面较广泛、或胆囊床分离较深者；C伴发糖尿病、高血压、或凝血功能较差者。   4）术

7、后处理 A术后持续吸氧6~8小时，常规监测血压、脉搏，伴有心肺疾病者应采用心电监护仪监测生命体征和血氧饱和度；B麻醉清醒后拔除胃管、尿管，当日或次日下床活动并恢复流食或半流食；C术后1~3天内如病人体温低于37.5℃、日引流量少于20ml、无腹膜炎体征时可拔除腹腔引流管；D可使用抗生素1~3天；E胆管残余结石发生率约0.5%，如术后发现即应首选ERCP明确诊断后行EST取石，也可开腹手术切开胆管取石。二、腹腔镜探查术   [适应证]   1）急腹症方面：腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地作出诊断

8、，而且还能进行相应的治疗处理。   2）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保