中国石油-作业票

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1、作业许可证编号：ZYXS/HSE.CX.11-JL.01作业单位：111申请人工作区域222加油站工作内容描述：222加油站的形象包装工程受影响相关方：是否附工作计划□是□否其它附件（危害识别、安全工作方案等）：是否附图纸□是□否图纸说明：有效期：从……..年…….月……日……..时到…..….年……月……日….…时工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证）□承包商工作□*受限空间□非计划性维修工作□*吊装作业□交叉作业□*管线打开□*临时用电□*挖掘作业□*动火□*高处作业危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险□高压气

2、体/液体□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□惰性气体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□淹没/埋没□噪音□产生火花/静电□旋转设备□坠落□辐射□不利天气□其它（请注明）安全注意事项：工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：安全措施：（需要打√不需要打×）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备□工作区域围栏/警戒线□设路障□安全眼镜□全封闭眼罩□挂工作警示牌□通讯工

3、具□防静电服装□安全帽□通风□火花防护罩□安全鞋□护耳□安全充淋设施□气体检测仪□正压式呼吸器□防毒面罩□紧急疏散指示□消防设施□手套种类：□绝缘服□防爆机具□急救设施□防弧面具□安全带□设备需隔离□气体检测□安全绳□焊接护目镜□夜间照明和警示灯具□逃生设施□其它准备：□其它个人防护用品：安全措施确认：（是打√否打×）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备□工作区域围栏/警戒线□设路障□安全眼镜□全封闭眼罩□挂工作警示牌□通讯工具□防静电服装□安全帽□通风□火花防护罩□安全鞋□护耳□安全充淋设施□气体检测仪□正压式呼吸器□防毒面罩□紧急

4、疏散指示□消防设施□手套种类：□绝缘服□防爆机具□急救设施□防弧面具□安全带□设备需隔离□气体检测□安全绳□焊接护目镜□夜间照明和警示灯具□逃生设施□其它准备：□其它个人防护用品：许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期）本许可证是否可以延期：□是□否最多延期次数：延期有效期：从年月日到年月日延期有效期：从年月日到年月日许可证的签批：本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。申请人：…………（作业单位现场负责人）年月日时本人已同工作执行单位

5、（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。批准人：………（生产单位工作区域负责人）年月日时受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：单位：确认人：单位：确认人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：年月日时批准人：年月日时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：年月日时动火作业许可证动火申请单位：111编号：ZY

6、XS/HSE.CX.11.1-JL.02动火单位111动火工作内容说明：222加油站的便利店形象包装焊割。我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。动火申请人签字：年月日动火区域222加油站动火位置便利店附工作安全分析是□否□附安全作业计划书是□否□动火级别一级□二级□三级□其他附件（包括图）本许可证有效期限：从年月日时至年月日时动火作业人（签字）年月日时动火作业单位监护人（签字）年月日时动火单位监护人（签字）年　月　日时动火作业类型：□焊接□气割□切

7、割□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□捶击□使用非防爆电器设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业□其它□其它□其它可能产生的危害因素：□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声其它：□□□□安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“×”）□设备已排空、置换、吹扫□动火区域可燃物已清除□消防设备准备妥当□设备已有效隔离□动火区域通风已合格□消防监护到位□需要其他特种人员作业许可证□设备机具、检测仪器符合要求□动火区域已设置围栏和标识□动火监测/监护人已到位□人员培训合格□气体检测合格□个人防护装备齐

8、全□其他应急设施和人员已到位□特种作业人员持证□窖井、沟渠等已隔离□其它□其它气体检测：测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度LEL%测试人注明作