三级博物馆级评估复核申请书

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1、附件5二、三级博物馆定级评估复核申请书博物馆名称申请等级申请单位评定机构全国博物馆评估委员会制17一、博物馆评估申请表（一）博物馆简况（由申请评估的博物馆填写）填写日期：年月日1、基本信息名称主管部门性质（在正确的位置划√）全部或主要资金来源：国有（）非国有（）隶属层级：中央（）省（市、区）（）地（市、州、盟）（）县（区、旗）（）题材类型：综合地志（）考古遗址（）历史文化（）艺术（）自然科技（）其他（划√并请注明：）法人类型法人登记机关现有等级现有等级评定时间年月设立时间年月日正式开放时间年月通讯地址邮编固定电话传真互联网址微博、微信号法定代

2、表人姓名性别出生年月职称学科专长移动电话博物馆面积（单位：平方米）建筑面积（平方米）库房面积（平方米）展厅面积（平方米）实验修复室面积（平方米）藏品及文物藏品总数（件/套）三级以上珍贵文物数（件/套）从业人员总人数（人）在编人数（人）高级职称人数（人）中级职称人数（人）开放情况基本陈列数（个）临时展览数（个）观众数（万人次）2015年：2014年：2013年：年度财务收支（万元）财政拨款2015年：2014年：2013年：自筹资金2015年：2014年：2013年：17年度支出2015年：2014年：2013年：2、博物馆资源概述（博物馆类型

3、、藏品资源特色及数量、质量、基本陈列内容、人力资源、安防设施等）173、发展概况（行政归属单位、开业时间、发展过程、累计投入、近三年营运情况等，曾经参加过的文物部门开展的博物馆定级及运行评估的有关情况）174、博物馆活动项目（基本陈列和主要临时展览的名称、内容、服务项目、宣传方式、博物馆文化创意产品开发、社会和经济效益等）17（二）博物馆承诺书（由申请评估的博物馆填写）根据国家文物局《博物馆定级评估标准》，本馆申请评定国家级博物馆。本博物馆承诺将遵守下列准则：（1）全面填写申请报告的各项数据，并对其真实性负责。（2）同意按照博物馆评估委员会的

4、评议结果，确定或变更本馆等级。如有异议，服从国家和省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会的最终裁决。博物馆负责人签字：（博物馆公章）年月日（三）申请单位自评估得分（由申请评估的博物馆填写）评估总得分综合管理与基础设施评估得分藏品管理与科学研究评估得分陈列展览与社会服务评估得分负责人签字年月日（四）省级博物馆评估委员会意见17经本会审核，同意为国家级博物馆。省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会负责人签字：年月日二、国家二、三级博物馆定级评估评定意见（一）评定意见（由省级博物馆行业组织填写）全国博物馆评估委员会：根据国家文物局《博物馆定级评估标准》

5、，经省（自治区、直辖市）博物馆行业组织审核,同意评定为国家级博物馆，特申请予以复核。（盖章）年月日（二）评定单位评估得分（由省级博物馆评估委员会填写）17评估总得分综合管理与基础设施评估得分藏品管理与科学研究评估得分陈列展览与社会服务评估得分负责人签字年月日三、国家二、三级博物馆定级评估备案总分表（由全国博物馆评估委员会填写）申请单位申请级别评估分值总分值综合管理与基础设施评估分值藏品管理与科学研究评估分值陈列展览与社会服务评估分值评估小组组长签字年月日17评估小组专家签字年月日全国博物馆评估委员会负责人签字年月日附件：附件清单（提交附件后，

6、应在确认栏的相应位置填写“已提交”）一级指标二级指标附件序号附件名称确认综合管理与基础设施法人治理结构附件1001博物馆法人登记证书或主管部门批准博物馆成立的其他文件　附件1002主管部门批准成立理事会的文件　附件1003理事会（董事会）章程或其他组织规则文件　附件1004决策机构组成人员名录（应包含决策机构组成人员单位、职务、学历等信息）　附件1005决策机构活动记录　附件1006决策机构年度工作报告　附件1007主管部门批准成立监事会和任命监事文件　附件1008监事会等组织规则　附件1009监事会等人员名单　附件1010监事会等活动记录　

7、附件1011监事会等年度工作报告　博物馆章程与发展规划附件1012经主管部门批准的博物馆“三定”方案或其他由主管部门发布的申明博物馆机构职能的文件　附件1013博物馆章程文本　17附件1014主管部门批准博物馆章程的文件　附件1015网站公示页面或其他媒体发布记录　附件1016博物馆中长期发展规划文本　附件1017带有专家签名的论证意见或论证会议纪要　附件1018主管部门批准或发布博物馆中长期规划的文件　附件1019博物馆年度工作计划文本　附件10202013、2014年度博物馆年检表（需有省级文物行政部门填写的年检结论）、自行向社会发布的博

8、物馆2015年度报告　建筑与环境附件1021博物馆建筑功能分区示意图及附带说明（说明应以定量形式清晰描述博物馆功能区块布局）　附件1022博物馆环境卫生说明（以定量