上消化道出血临证治验一则

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1、·专题笔谈·上消化道出血临证治验一则陈耀金上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胰、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。临床主要表现为呕血和（或）黑便，大量出血时往往有周围循环衰竭。上消化道出血是临床常见的急症之一，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄有严重伴随病患者中病死率仍相当高。省级机关医院中医科唐子健主任临床应诊30多年，擅长治疗中医各科内科杂病，尤其在消化系统与心血管系统疾病有很大提高的造诣。唐主任乃是我校首届学子，学识渊博，敢于创新，蹶芳百家，融贯中西，拓展新法，注重实效。笔者有

2、幸从08年秋季随先生临床侍诊，目睹先生妙手回春，治愈了许多临床顽疾，使病员恢复健康，心生敬佩与感叹，现简要整理先生对上消化道出血临证治验一则：1、理论认识上消化道出血以呕血、黑便为主要临床表现，属中医“呕血”“黑便”范畴。中医学对本病的病因病机和治疗早有论述，《素问·举痛论篇》曰“怒则气逆，甚则呕血。”《素问·至直要大论篇》云：“太阳司天，寒淫所胜，血变于中，民病厥心痛，呕血，血泄，鼻衄。”《灵枢·玉版》曰：“呕血胸满引背，脉小而疾逆也。”《灵枢·百病始生》云：“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”《诸病源候论》曰：“上焦有邪则伤诸脏，脏

3、伤则血下于胃，胃得血则闷满气逆，气逆故吐血也。”陈无择《三因极一病证方论》曰：“病者大便下血，或清或浊，或鲜或黑，或有便前，或在便后，或与泄物并下，由此内外有所感伤，凝停于胃，随气下迫，亦妄行之类，故曰便血。”张景岳《杂证谟》云：“大便下血，多由胃肠之火……血在便后者，其来远，远者或在小肠,或在胃。”“脾胃气虚，而大便下血者，其色不甚鲜红，或紫红，或黑色，此阳败而然……”这些古医籍分别论述了本病主要病理是脉络损伤，主要病位在胃，涉及肝、脾。《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》记载：“吐血不止者，柏叶汤主之。”“下血，先便后血，此远血也，黄土

4、汤主之。”论述了呕血、便血的血证治疗方药。唐主任认为本病的病因可分外因与内因，引起呕血、便血之因，总由胃肠湿热火热灼伤脉络之外因，或气虚血失统摄之内因所致；其病机均是血不循经；在辩证方面重在辩清标本：一般认为，从邪正来说，正气为本，邪气为标；脾胃气虚为本，邪热灼伤血络为标；在因证关系上，以固疾为本，血不所主为标。2、临证治验刘女74岁主诉：呕血、黑便1周余。患者一周前因饮食不节，多食辛辣之品，出现呕血黑便，遂就诊于某医院，行急诊胃镜示：“靡烂出血性胃炎”，予于抑酸药与胃黏膜保护剂（具体用药不详），呕血减轻，黑便仍有，特来门诊求治中医。症

5、见面色苍白微黄，全身乏力，食欲不振，恶心泛酸，舌质红苔薄腻，脉弦细数。检查：BP130/80mmHg大便隐血试验3+唐主任辩证为脾虚湿困，血失统摄，行健脾益气，凉血止血之法，自拟方：党参20g淮山药15g白术15g谷芽30g茯苓10g白及10g侧柏叶20g鸡内金10g地榆炭15g紫珠草30g麦芽30g甘草3g5剂水煎饭后服二诊：患者诉无呕血，仍有乏力、口苦、呕酸、嗳气、症见神清、面色微黄、大便干、舌质淡，苔薄腻，脉弦细，检查：BP120/70mmHg，大便隐血试验2+唐主任辩证此为脾虚气滞重于湿热，亦有血虚之象，即用健脾益气，养血止血，

6、自拟方：党参25g淮山药15g白术15g半夏6g陈皮6g茯苓10g白及15g枳壳9g紫珠草30g侧柏叶15g地榆炭15g厚朴9g黄芪20g当归10g瓜蒌20g甘草3g7剂水煎饭后服用。患者连服7剂，诸症皆平，大便隐血试验阴性，唐主任随症加减，嘱其继服一周，加强疗效，并强调今后注意饮食，善于保养。按：此则上消化道出血病案为嗜食辛辣之品所诱发，辛辣灸烤之品致燥热焦结胃肠，火热内炽，扰动血络而外溢；热郁结于肠胃，升降失合，热久郁而化火，灼伤胃肠络脉，血随胃气上逆而成吐血之证，血溢肠间则便血。《临证指南医案•吐血》曰：“酒热戕胃之类，皆能助火动

7、血。”而《万病回春·失血》亦曰“便血者，大便出血，脏腑蕴积湿热也。”这是本病出血的外因，唐主任又指出本案另有内因：患者已是垂暮之年，脾气脾阳易亏虚，年老体倦，耗损脾胃，脾胃虚弱则不能统血，血液则外溢，上逆则致吐血；脾胃虚寒，以致寒气易积中焦，脾胃阳虚，运化无力，不能统摄血液，血溢脉外则便血。《医贯·血证论》曰：“胃者，守营之血，守而不走，存于胃中，胃气虚不能摄血，故令人呕血，从喉而出于口也。”《诸病源侯论·虚劳吐下血侯》亦曰：“脏腑肠胃，肠虚则下血也。”在治疗上，唐主任按“急则治其标，缓则治其本”和“间者并行，甚者独行”的原则，宗“留得

8、一分自家之血，减得一分上升之火”之旨。在一诊之时，患者出血之症为急，因此唯以止血为第一要务，尽快祛除出血之因，故重用侧柏叶、紫珠草凉血止血；又用白芨、地榆炭收敛止血，现代药理研究白芨具有良好的止血作用，能显