人都是会犯错地,安全是防御意识地存在(下)

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1、实用标准文档人都是会犯错的，安全是防御意识的存在（下）发布日期：2016-03-17发布人：Ben ——听秦之刚讲“基于人和组织行为的安全学”文/米建英  刘佳  宁丙文   “当下因素”的考量秦之刚强调，要明确的一点是，我们是人类，不是机器人，我们是会犯错误的。许多年来，我们一直试图使工人们“更关心”，并且“更加关注”他们正在做的事情，这样他们就不会“犯错误”（如发生工伤意外）了，但并非完全奏效。在HOP这种新的思维方式或“新观点”中，我们正在改变我们对“失败”（犯错误）的反应。我们不应对员工的错误和失败（犯错误）表现出惊讶或谴责员工，而要通过成立学习小组的形

2、式，相互聆听和学习可以改进的地方。文案大全实用标准文档因为HOP（人和组织行为安全学）认为错误并不是一个选择，不能将错误简单归结为一种违规的行为，因为这样会使我们忽视很多导致这种错误发生的重要因素。很多时候，我们将这种错误视作一种“偏差”。偏差可分几种情形，一种是极少发生的“故意偏差”，因这是一种主观上有选择的破坏规则的行为，所以这不是HOP（人和组织行为安全学）包括的范畴；还有一种是“无意偏差”，这是一种人类易犯的错误；还有一种是“日常偏差”，员工普遍都会发生这种情况。后面两种“偏差”是HOP主要研究和分析的对象。100个动作中人的可靠性是怎么样的呢？秦之刚举

3、例道，假如完成一项有100个步骤的工作任务，每一个步骤完成的正确率为99%，最终完成整项任务的“不出错”的概率却只有37%（0.99100）。秦之刚总结道，即使每一个工作步骤看似完美到近乎100%的正确，到最后整项任务完成的总犯错的概率竟然可高达60%以上。员工犯错的根源在哪里呢？哪些因素对人的犯错影响最大？根据长期的数据统计与分析，一个人受组织因素犯错的影响是很大的，比受个人因素的影响要大得多：任务环境因素占75%，个体因素占25%。  文案大全实用标准文档图7  “当下因素”的6大分类 秦之刚举了一个他亲身经历过的组织风险因素的例子。在一家塑料工厂，管理者一

4、直在努力提高工人清洗过程中换螺杆的速度，时间从20分钟缩减到15分钟，又缩减到10分钟，最后创记录地缩减到7分钟。实际上，在换螺杆的过程中，为了保证员工的安全，要将该设备有关的能源锁定，加上清洗操作的时间，7分钟的时间是很难完成安全措施和清洗作业的。受“考核指标”这一组织行为的影响，员工为了提高所谓的工作效率，肯定会在“安全保障”方面节省时间，去“冒险”操作也就在所难免了，不安全的行为也就发生了。管理者重视安全，但只在口头上加以强调，而不像是安排生产那样，提出具体的要求和指标，这实际上会产生负面的组织因素，使员工通过“冒险”而将提高生产率放在首位，只考虑各种生产

5、指标而置安全于脑后，“现实很残酷”。秦之刚还播放了一个“电梯的故事”小视频，来说明组织行为对个体行为的影响是很大的。在一个电梯里，多个乘电梯的人的行为很容易受第一个进电梯的人的影响。当其脱下帽子，即使其他人不愿意“从众”，但是受到集体压力的影响，还是与大家的“脱帽子”行为保持了一致。文案大全实用标准文档秦之刚的助手唐秉杰为大家现场演示了一个搭建积木塔的游戏。当积木塔搭好后，开始从下面抽一个个木块，也就象征着一个个防御被破坏掉。当积木塔下面出现的洞越来越多的时候，说明整个防御体系出现了问题。由于领导与员工看待问题的角度不一样，即使有很多木块从底部或中间已被抽去，在

6、塔倒下来之前，领导从上往下看，整个塔看上去仍是完整无缺的，所有的问题不一定能够被及时发现，当最后一根“稻草”压死“骆驼”的时候，一切都为时已晚。通过这个游戏，秦之刚强调，一定要及时发现安全管理中的“潜在陷阱”。这也正像我们在进行安全文化建设的时候，会将所有好的要素设计进去，但是受“当下因素”的影响，原来好的要素会慢慢地变异，一些潜在情况也会逐渐显现，如潜在的系统缺陷、触发失误的“陷阱”等。组织本身也会发生“蜕变”，也会成为不安全因素。员工是很多事故的“触发因素”，而员工触发的潜在条件却隐藏在我们的组织中。失误并不是原因，而是后果，是一个被“触发”的后果。要培养员

7、工的习惯性的“不安意识”（而不是“安全意识”），更要考虑出错的“可能性”。这是一种关于出错可能性和潜在的系统薄弱环节的恐惧的态度，提示员工要在失误之前就做好相应的准备工作。“生于忧患，死于安乐。”在安全生产方面，同样适用。文案大全实用标准文档 与传统安全行为学的区别秦之刚强调，HOP（人和组织行为安全学）不是BBS（行为安全学）的“升级版”。他详细地列举了两者之间的区别。HOP不是一个独立的新项目，是在原来已有的工具、理念基础上对人与组织犯错的更深的认识，是一种可以与健康安全、环境、质量结合在一起的运营理念，是一个更大的发展。但BBS是一个独立的项目。BBS通常

8、需要很密集的资源，要发动