胸痛规范化评估及诊断中国专家共识_图文

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1、胸痛规范化评估与诊断中国专家共识胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源冇重要意义。因此，屮华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科专家,共同制定本共识。1流行病学研究显示，人群中约20%〜40%的个休一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%⑴。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群屮高发，以男性为著⑵。我国北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%⑶。英国全科医生

2、研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36%⑴。我国北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者屮30d随访发现，高达25%的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况⑶。此外，中国急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)临床路径研究报道,高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊⑷。2胸痛的分类与常见病因胸痛是指位丁•胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,冇时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、用部、后背部

3、、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类(表1)。分晏豪心原性邨致令性£幕性性2件越狀0IW合址•主动黑夹泉.心1!任■•心H侪HcfM沖击伽）*性肿检氛豪力tty4定性心毀需•念IT心fit炎.心SI負邓戰桓用性心机&・憧■性心BI横•主动14■疾・.二尖■般垂爭助软骨炎.肋斛现W狀感修•总性皮從.皮下婷寓纵壳.肌臾血外贷折・血威事悅伕事所載件邸（会性白发社伸MP等律动豚員压，脚n哭.白发性气・.肾快'急性气管•支q脊兀，■割胖嵋纵隅

4、報井.纵陶肿・弋斡尊円歐行反适蝴（位箔反说性飲忻曼）•金仓养余仿管宾孔利仗資窖、急11般4•炭川■鱼化性"症心神眾性其他I度.pt舍ims権陶萼根据我国地区的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者屮，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。3胸痛的临床表现与危险性评估面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、而色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压

5、（血压V90/60mmIlg）、呼吸急促或困难、低氧血症（Sp02V90%）,提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。对牛命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需耍强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛（图1）。STEM1:ST段抬高烈心肌梗死,NSTE-ACS:非ST段抬鳥型急性肚状动脉粽台征图1詢痛临床评估与诊断淹稈1.ACS：包括ST段抬高型心肌梗死(

6、STEM1)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)o其中，后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)o典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10min,休息或含服硝酸廿油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同而述，但是患者活动耐量下降，或在静息卜•发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续吋间常〉30min,硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸I木

7、I难等表现。但是，老年、糖尿病等患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别。UA患者一般没冇异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂咅。心肌梗死的患者也可无临床体征，部分患者可出现面色苍口、皮肤湿冷、发纟甘、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂咅要高度警惕室间隔穿孔；部分患者可合并心律不齐，出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻

8、导联ST段压低20.lmV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义