20115(定稿版)安徽省2011版三级医院评审标准

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1、安徽省三级综合医院评审标准2011版评审内容分值操作方法检查情况及详细扣分记录一、医院管理200（一）医院规模、功能及依法执业201、医院及科室命名规范。按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。设置26个一级、二级专科，包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科；26个

2、专科至少设20张病床，（重症医学科床位数为医院床位总数2-8%）。2、三级医院建设应符合《综合医院建设标准》的指标要求，不得低于83m2/床,各类用房占总建筑面积的比例急诊科≥3%，门诊部≥15%，住院部≥39%，保障系统≥8%，医技科室≥27%。3、三级医院能够提供全面、连续的医疗服务，能够常规开展3、4级手术；5541、（1）三级医院实际开放床位数不少于500张，低于500张床位，不得申报三级医院评审工作。（2）实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情况和日常运转情况，除重症医学科、康复运动医学科、皮肤科和口腔科以外，少

3、一专科扣1分。按照要求应开设病床而未设或未安排独立管理系统者按缺科扣分。2、三级医院每床建筑面积指标每低5%的扣1分，低15%的不得分；五类用房占总建筑面积的比例低5%扣1分，低15%的不得分。3、三级医院作为区域医疗卫生中心，全年3、4级手术不少于2000台/每年，每少50台扣1分；门诊病人中市、县城区以外病人比例不少于25%，每少5%扣162检查人签名：为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。5、无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有专业技术人员应具备法定上岗资格。6、按规定

4、申请医疗机构校验。7、无虚假、违法医疗广告。8、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。9、100%完成政府指令性任务和社会公益性活动。按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣。42分；与辖区内各县、乡（镇）建立合理的转诊机制并开展服务，未建立机制扣1分，建立机制但未开展服务的扣1分。5、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣20分。6、不按规定申请医疗机构校验不得申报。7

5、、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣20分。8、查相关部门培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分，抽考院、科两级领导10名，临床医生、护士各5名法律法规知识，80分为合格，1人不合格扣1分。9、三级医院按时按质完成指令性任务和社会公益性活动（万名医师支援农村、卫生下乡、对口支援、防盲、青年志愿者等），一项未完成扣1分；查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣2分；查完成指令性任务有关资

6、料，1项未完成扣1分。（二）组织机构、制度管理20检查情况及详细扣分记录62检查人签名：、党务工作、院务公开1、管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。2、实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制。建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。3．医院设有党委工作部门或配有专门从事党务工作人员。医院党委定期专题研究党建和医院文化工作，每年不少于两次。建立支部管理制度，定期对支部工作进行考核。定期对党员进行教育。制定医院文化建设规划、方案、计划，

7、并不断完善医院理念、视觉和行为系统。4.建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。5.各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。12341.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；2、院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，不能正确回答职责的，不得分。院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名副院长、1名科主任，不能正确回答不得分；考核记录不完整，不得分。按照卫生部医院工作制度和岗位职责及时修

8、订本单位工作制度和职责，每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3、未有专门部门或专人的扣0.2分。少于一次扣0.5分，未能定期研究的不得分。无制度和定期考核的不得分。未正常开展教育工作扣0.5