建设工程施工许可安全条件审查书——新

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1、附件2编号：签发日期：建设工程施工许可安全条件审查书工程名称建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位内蒙古自治区建筑安全监督总站制2填写说明建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列资料：一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存）；二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存）；三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、层数（地上/地下）、总高度等）；四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的授权书；五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存）；六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划（复印件）；七、施工现场平面布

2、置图及临时设施方案;八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员证件、证书（审核原件、复印件留存）；九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件留存）；十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存）；十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。所提供资料统一用A4纸装订成册。非国有资金投资项目可以不提供施工、监理单位中标通知书。2工程相关单位主要管理人员一览表工程名称工程造价工程地址建筑面积结构/层数建设单位单位名称法定代表人联系电话项目负责人联系电话勘察单位单位名称资质等级项目负责人执业资格证号联系电话设计单位单位名称资质等级项目负

3、责人执业资格证号联系电话监理单位单位名称资质等级法定代表人联系电话项目总监执业资格证号联系电话专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号专业监理执业资格证号施工总承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号有效期限法定代表人安全考核合格证号有效期限联系电话企业安全机构负责人安全考核合格证号有效期限联系电话16施工总承包单位项目负责人安全考核合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电话专职安全员安全考核合格证号有效期限联系电

4、话项目技术负责人职称证号联系电话施工员岗位证号联系电话机械管理员是否有公司任命书联系电话施工专业承包单位单位名称资质等级安全生产许可证号有效期限承包项目法定代表人安全考核合格证号有效期限联系电话企业安全机构负责人安全考核合格证号有效期限联系电话项目负责人安全考核合格证号有效期限资格等级联系电话项目安全负责人安全考核合格证号有效期限联系电话项目技术负责人职称证号联系电话16建设单位项目安全生产保证体系项目负责人：技术负责人：工程部负责人：监理单位项目部安全生产保证体系项目总监：安全监理土建监理电气监理机械监理施工总承包单位项目部安全生产保证体系项目负责人：技术负责人：安全负责

5、人：施工员技术员土建负责人电气负责人机械负责人施工专业承包单位项目部安全生产保证体系项目负责人：技术负责人：安全负责人：土建负责人：16施工现场文明施工情况名称设置情况名称设置情况名称设置情况封闭围挡两栏一报淋浴室大门、标志场地硬化娱乐室门卫室办公用房医务室五牌一图工人宿舍厕所安全标志食堂垃圾站车辆冲洗茶炉室节能采暖设施施工现场主要设备机具配备计划机具设备名称数量（台）型号规格备注自有设备租赁设备塔式起重机人货两用施工升降机货用施工升降机高处作业吊篮附着式升降脚手架16施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓名证书编号发证机关发证时间年审情况16项目部意见施工现场安全标准化施

6、工条件是否具备：（盖章）项目负责人：（签章）年月日施工单位意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：负责人：（单位公章）年月日监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况：总监（签章）：（单位公章）年月日建设单位意见施工现场原有地下设施资料提供情况：（单位公章）项目负责人：年月日安全监督机构审查意见审查人：（单位公章）科室负责人：负责人：年月日16危险性较大的分部分项工程清单项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩土方开挖深度m周边环境及地下情况基坑支护形式地下水位m人工挖孔桩深度m模板工程及支撑体系滑模、爬模、飞模等模板支撑高度m

7、跨度m荷载KN/m2荷载KN/m满堂支撑体系单点集中荷载KN用于钢结构等安装工程脚手架工程落地式脚手架高度m悬挑式脚手架高度m附着脚手架提升高度m吊篮作业安装高度m卸料平台安装形式采用新（异）型脚手架起重吊装及安拆工程采用非常规起重设备及方法，起重吊装工程单件吊重KN设备厂家采用起重机械设备的安装工程，起重量KN设备厂家塔式起重机安装、拆卸台设备厂家施工升降机安装、拆卸台设备厂家16项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备注其他建筑幕墙安装高度m钢结构安装跨度m网架结构安装跨度m预应力梁（板）跨度m地下暗挖、顶