神经内科病历书写

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1、神经内科病历书写戴月红病例1：患者，男性，46岁。双侧下肢无力。临床思路是神经科疾病还是其他内科系统的疾病？定位诊断中枢神经系统疾病？周围神经系统疾病？神经肌肉接头疾病？肌肉疾病？定性诊断肿瘤？血管性?炎性?感染性?中毒?外伤?遗传性？内心疑问的解答通过有选择的病史询问必要的体格检查相应的辅助检查病史询问无力是乏力还是活动障碍？乏力：内科疾病可能性大活动障碍：神经科疾病可能性大病史询问起病形式：急性？-----卒中、中毒、代谢性、外伤亚急性？------肿瘤、感染、炎性慢性？------遗传性、肿瘤、内分泌性病史询问诱因：活动时？安静时?撞击？饱食后？饮酒后？病史询问病程：慢性进行性加

2、重-----脊髓肿瘤、运动神经元病、糖尿病时重时轻------重症肌无力、血管炎性急性进行性加重----血管性、周期性麻痹病史询问伴随症状及阴性症状：有无伴随植物神经症状？有无感觉障碍？诊治经过及一般情况就诊及治疗经过、疗效意识、食欲、睡眠、大小便、体重其他病史既往史:周期性麻痹？糖尿病周围神经病?个人史：酒精中毒？婚育史：家族史：遗传性肌营养不良体格检查通过体格检查明确是否存在肌力障碍有无感觉障碍有无其他病人未讲到而通过查体发现的其他阳性体征进行特殊的临床检查：如疲劳试验体格检查一般情况：意识情况、头颅及躯体畸形、脑膜刺激征等颅神经运动系统：肌力、肌张力、肌体积、不自主运动、共济运动

3、感觉系统：浅感觉、深感觉、复合感觉、压痛反射：深反射、浅反射、病理反射植物神经系统：一般观察、植物神经反射辅助检查根据病史及体格检查指向再进行相关的辅助检查以明确所考虑的初步诊断：实验室影像学辅助检查血常规、血电解质、血糖、肿瘤指标、甲状腺功能等：周期性麻痹、糖尿病周围神经病、副癌综合征、肌病腰椎CT或MRI：肿瘤、外伤、腰椎病头颅CT或MRI：颅内旁正中线病变、脑干病变腰穿脑脊液检查：格林-巴利综合征肌电图：周围神经病变神经系统解剖中枢神经：大脑、脑干、小脑、脊髓周围神经：运动及感觉神经合在一起谢谢！