青光眼术中及术后并发症的诊疗

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1、青光眼术中、术后并发症及处理青光眼术后浅前房的分级：Ⅰ级浅前房：周边部虹膜与角膜内皮接触Ⅱ级浅前房：瞳孔区外虹膜与角膜内皮接触Ⅲ级浅前房：前房消失，中央部角膜内皮与晶状体接触青光眼滤过性手术后滤过泡分型（Kronfeld分型）Ⅰ型（多囊状泡）Ⅱ型（平坦弥散泡）Ⅲ型（疤痕泡）Ⅳ型（“包裹”样囊状泡）一、术中并发症1.结膜瓣撕裂或钮扣样孔形成原因：①过度向前分离结膜瓣导致撕裂球结膜止端②过多采用锐性剪刀分离或剪除部分眼球筋膜组织③结膜组织牵拉太多或用力过强，尤其使用有齿镊子④结膜菲薄或与其下巩膜组织粘连（既往

2、有过炎症、外伤或手术史）。预防：钝性分离，使用无齿小镊子，注意保护结膜瓣处理：修补结膜伤口①未制作巩膜瓣或切开前房前，小裂孔→“8”字式或褥式缝合，大的撕裂需作连续缝合；随后将结膜瓣向一侧扩大②已制备巩膜瓣或切开前房，如裂孔较小且离滤口稍远直接缝合；如在结膜止端撕裂或在滤口相应位置穿破，把结膜自角膜缘环状切开，结膜瓣直接缝合在角膜缘；较大的撕裂需将角巩膜切口、结膜裂孔及结膜瓣缝合，其后更换位置手术。2.前房出血：原因：①角膜缘切口位置太过偏后误损伤睫状体；②虹膜切除太靠近根部或过度牵拉引起虹膜根部撕裂；③

3、术前虹膜存在明显炎症充血或新生血管；④来自浅层巩膜出血流入前房。预防及处理：术前控制活动性虹膜炎症，如术前虹膜有新生血管应先作光凝正确选择角膜缘切口位置；止血（肾上腺素棉棒压迫止血，NS冲洗）少量前房出血多自行吸收可不予处理，大量前房出血应作前房冲洗3.脉络膜上腔出血或驱逐性出血：危险因素包括：浅层巩膜静脉压升高，真性小眼球，长期持续高眼压或术前高眼压未能控制晚期婴幼儿型青光眼，无晶体眼，高血压动脉硬化，血液病，高度近视和术中眼眶静脉压升高等。临床表现：术中突然出现阳性高眼压体征预防：术前控制血压、眼压、

4、镇静止痛、止血药物；预防性后巩膜切开（颞下和鼻下象限）滤过口预置缝线和缓慢释放房水减压处理：立即关闭巩膜瓣或缝合滤口后巩膜切开引流4.急性脉络膜渗出危险因素、表现、预防和处理与脉络膜出血类似后巩膜切开引流的是淡黄色液体而非鲜红血液或血块5.恶性青光眼表现：术中突然出现阳性高眼压体征，但眼内不会发现团状隆起。预防及处理：术前充分降低眼压，术中缓慢释放房水并尽可能保存前房；宽基底的周边虹膜切除口巩膜瓣应牢固缝合和作一对可拆除缝线缝合重建前房，或在扁平部作后巩膜穿刺减压术毕即采用阿托品眼药水或眼药膏散瞳，加压包

5、扎术后药物治疗6.玻璃体脱出危险因素：无晶体眼、晶体半脱位，术前或术中高眼压术中粗暴操作致晶体悬韧带和玻璃体前膜破裂处理：应用海棉和剪刀或玻璃体切割器充分清除伤口内玻璃体，无晶体眼应作前段玻璃体切除以彻底清除伤口及前房内玻璃体。前房重建、术后应用脱水药7.暂时性失明：多见于小视野晚期青光眼、球后出血或精神紧张患者。原因：①麻药中含肾上腺素引起视网膜中央动脉血管痉挛②麻药(尤其利多卡因)阻断视觉神经纤维传导③球后注射过深、过猛或球后出血。处理：停止手术、吸氧，吸入亚硝酸异戊酯和舌下含硝酸甘油片，多数患者在2

6、0～40分钟后恢复光感预防：勿使用肾上腺素及利多卡因麻药，球周麻醉或Tenon囊下麻醉二、术后早期并发症（一）低眼压性浅前房1.结膜缺损渗漏：原因：①术中发现并经修补的结膜撕裂缝合欠佳或愈合不良；②术中忽略了的结膜钮扣孔；③结膜伤口对合欠佳、眼球筋膜嵌顿或愈合不良，联合应用抗代谢药物表现：低眼压、浅前房、滤过泡扁平、Seidel荧光素试验+预防：避免损伤球结膜瓣，分层缝合球结膜伤口1)小的结膜裂孔或估计难以缝合的结膜缺损抗炎、散瞳、减少房水生成、加压包扎2)较大的结膜裂孔或经上述处理后仍无好转的菲薄结膜裂

7、孔∶Simmon巩膜罩、氰丙烯酸盐（Cyanocrylate）组织粘合剂、胶原盾3)手术修复：结膜渗漏位于角膜缘或结膜瓣伤口处，保守治疗3～7日无效后。2.滤过泡功能过盛：原因：过大的瘘口（全层巩膜滤过术），巩膜瓣薄而小或边缘对合不良甚至破损，巩膜瓣缝线数目少而松驰甚至没有缝合，过早松解或拆除巩膜瓣缝线，抗代谢药物应用不适当，手术指征和手术滤过量的判断失误。表现：低眼压、浅前房和异常高隆而弥漫的大滤过泡。预防：灼瘘口的填压式外表褥式缝线，巩膜瓣可拆除缝合，术后激光断线或外表缝线拆除处理：①加压包扎②手术治

8、疗3.脉络膜脱离：低眼压（<0.67kPa）是脉络膜脱离机理的主要原因1)浆液性脉络膜脱离：表现：特征性周边部眼底光滑球形隆起和浅棕色质地稍硬的外貌，伴有低眼压和浅前房治疗：药物治疗手术治疗：扁平部巩膜切开引流＋前房形成术4.房水生成减少（低分泌）：原因：眼压持续性过低（<0.67kPa），睫状体水肿或脱离、睫状体部炎症，术前长期应用房水生成抑制剂物或抗代谢药物也可引起房水生成减少表现：术后早期眼压持续下降、扁平前房进行性发展