食品卫生许可证申请书

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1、受理人：受理日期：年月日受理编号：食品卫生许可证申请书申请单位（公章）：法定代表人/业主：申请日期：□食品生产加工□食品经营□餐饮□食堂□其他山西省卫生厅制填写说明1、本申请书由申请单位如实填写，不得涂改，空格处以“无”或“/”。2、所提供的材料需用A4纸打印，依次序装订，并逐页加盖申请单位公章或法定代表人印章。3、申请单位名称：按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。食品摊贩此格可不填写。4、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、夕卜商独资、中外合作等。5、地址：市区、县城填写市（县）名、路名、门牌号：农村填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或

2、自然村名）。6、应体检培训人数：按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7、申请许可项目：参照《山西省卫生厅食品卫生许可证方法管理办法》附件中的食品生产经营方式及范围分类，填写拟许可的食品类别和品种。8、申请人需说明的其他事项：填写需保密的资料等。9、申请人所附的材料目录：根据生产经营方式，在要求提供的资料前的□内划钩，并填写在所提供材料中的页码。10、申请人延续食品卫生许可证时填写原许可证号和原食品卫生信誉等级。食品卫生许可证申请书申请单位名称生产经营地址单位（公司）地址法定代表人/业主身份证号码联系电话负责人联系电话邮编经济性质总面

3、积m2总人数总投资（万元）使用面积m2应体检培训人数原许可证号原食品申请许可项目川请人需说明的其他事项：申请人保证书本人在填写本申请书前，已阅读过国家有关食品卫生法律法规和本申请书的填定说明，本申请书所申报的内容和所附的资料均真实、可靠，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/业主（签字）年JJII申请人所附的材料目录页码□法定代表人或业主身份证复印件[]□房屋所有权或租赁证明[]□工商行政管理部门核准企业名称的通知书[]□卫生组织和专兼职卫生管理人风吹草动设置文件[]□卫生管理制度[]□从业人员健康证明及培训合

4、格证明复印件[]□生产经营场所周围布局图[]□生产经营场所布局平面图[]□卫生设施的名称、数量、位置和运行状态一览表[]□生产产品种类[]□产品执行标准[]□产品配方[]□生产工艺流程图[]□定型包装食品标签和说明书[]□生产加工用工具、设备、容器、包装材料的一览表[]□食品卫生检验人员、仪器设备及所开展的检验项目一览表[]□委托检验合同书复印件[]□产品卫生尘检验检测报告[]□食品添加剂三批产品的卫生检验检测报告[]□国家有关部门的批准证书或注册批件复印件[]□保健食品[]□新资源食品[]□食品添力11齐g[]□营养强化剂新品种〔]□保健食品生产企业GMP审查合格证明复印件[]□

5、建设项目设计卫生审查认可书[]□建设项目峻工一卫生验收认可书[]□其他资料[]似下由卫生行政部门填写）（见附页）材料审查和现场审查报告：拟同意食品卫生许可项目:建设确定的食品卫生信誉等级:初核人签名:复核人签名:审核意见:卫生行政部门处（科）负责人：年月日卫生许可证编号晋卫食证字［有效期］第月日至审批意见:卫生行政部门负责人:批准机关（章）领证日期领证人签名食品卫生许可证发放审查报告书内容包括申请材料审查和现场审查（可附页）拟同意食品卫生许可项冃:建议确定的食品卫生信誉等级:卫生监督员签名：月EI