结直肠癌肝及肝外转移外科治疗策略

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1、结直肠癌肝及肝外转移外科治疗策略作者：江勇，秦锡虎作者单位：（常州市第一人民医院肝胆外科，江苏常州213003）【摘要】根治性切除是结直肠癌肝转移唯一有治愈希望的治疗方法。如何提高根治性切除率成为结直肠癌肝转移治疗的主要研究方向。口前认为肝转移灶能否切除不是决定于要切除的部分而是决定于拟保留的肝组织，既要全部切除所有癌灶（R0）,乂要保留足够的残肝功能，残肝流入、流出道与胆管良好。结直肠癌合并肝脏转移是否同期手术仍存在争议，越来越多的学者认为在不进行较大的肝切除时，同期手术对患者有利。手术切除的边界不再强调

2、"lcm原则J而是强调切缘阴性。以奥沙利钳为基础的新辅助化疗可以使40%原本无手术机会的患者得到根治性切除。合并肝外病变（肺、肝门淋巴结，腹腔转移）时不全是手术禁忌证。肝转移术后复发的再切除长期生存率与首次切除类似。世界许多国家正在制定循证医学基础上的结直肠癌肝转移外科治疗规范。现将结直肠癌肝转移外科治疗策略作一综述。【关键词】结直肠癌;肝转移;外科治疗;综述文献结直肠癌患者约60%最终会并发肝转移[1],外科医生、肿瘤科医生甚至介入科医生的治疗观点并不一致，导致历史上对该类患者的治疗比较混乱，治疗效果亦相

3、去甚远。究其原因有二：一是对此类患者口前尚无统一的治疗规范;二是此类恵者的治疗需要多科协作，而此类协作诡不成熟。目前手术切除是结直肠癌肝转移唯一有治愈希望的治疗方法。研究表明，根治性手术切除后5年生存率为25%〜40%[2・7],而未行手术切除或不能切除者5年生存率仅为2%〜8%[8・9]。如何提高根治性手术切除率成为结直肠癌肝转移治疗的主要研究方向。以手术为主的综合治疗成为结直肠癌肝转移的规范，而以西妥昔单抗为主的靶向治疗为不能切除的患者带來希望。木文检索了近年来国内外关于结直肠癌肝转移治疗的最新文献，现

4、总结如下。1手术治疗的指征与时机切缘阴性的肝切除术是结直肠癌肝转移的唯一治愈希望，文献报道术后5年生存率可达37%〜58%[10・13]。传统观点认为结直肠癌肝转移肝切除的指征包括：肝转移灶少于4个;肝转移局限于半肝;肝转移发生于原发灶切除至少12个月以后;至少可以切除转移灶外1cm正常肝组织;无肝外或肝门淋巴结转移[14]o按此指征仅约10%〜15%的患者有肝切除机会，而□前认为此观点已受到挑战。手术指征的扩展来自于如下技术的进步：①通过新辅助化疗的降期治疗町以使部分无手术机会的结直肠癌肝转移患者得到根治

5、性切除[15-16];®FDG-PET和PET/CT术前分期技术的进步使更多患者得到手术机会[17],这些得益于肝实质解剖技术和血管分离技术的进步；③选择性地应用门静脉栓塞技术[18-19],可以使残肝不足（健肝肝实质＜20%[20],病肝肝实质＜40%[21]）的患者术前残肝得以再生，从而减少术后肝衰的风险。目前认为肝转移灶手术能否切除不再决定于要切除的部分，而决定于要拟保留的部分:①肝转移灶能彻底切除（R0）;②至少保留二个肝段，且流入道、流出道与胆管良好;③残肝（futureremnantliver,

6、FRL）体积必须足够。年龄＞70岁不再是肝切除的禁忌证。BrandMI等[22]对比研究1971-1995年间41例年龄＞70岁（A组）和126例年龄v70岁（B组）的患者结直肠癌肝转移行肝切除后的治疗效果，发现：A组院内死亡7.3%,B组为2.4%;重大并发症发生率分别为29%和17.5%;术后需收入ICU分别为73%（平均3.9d）和62.6%（平均2.0d）;复发率分别为56%和66%;平均生存期分别为22.9个月和33.5个月。因此认为单独的年龄＞70岁不应成为肝切除的禁忌证。2同期切除还是分期切除

7、约23%〜51%的结直肠癌患者同时合并肝脏转移，结直肠癌同时合并肝转移是同期切除还是分期切除一直是争论的焦点。合理的治疗决定于患者症状、原发灶与转移灶的部位与程度、患者全身状况以及基础疾病。国内学者多数主张行同期切除结直肠癌肿和肝脏转移灶[23],而国外规范多数主张切除结直肠原发灶后2〜3个月再行肝切除术[24-25]o前者认为同期手术不增加手术致病率致死率[26],减少住院时间与治疗费用，且减少分期手术等待过程中的疾病进展风险。后者认为同期手术有较高的并发症发生率，特别是在同时行较大的肝切除术吋，分期手术

8、更为安全。ReddySK[27]±张对结直肠癌和较小的肝切除可同期进行，而考虑到手术的安全性和致病率，对于同期进行结宜肠癌根治和较大的肝切除术要慎用。3手术切除的边界切缘阴性是肿瘤切除的原则，研究表明切缘阳性的生存率与非手术治疗相差无几。因此在很长一段时期，外科医生坚持「cm原则”，也就是说只有切缘距转移癌1cm以上才能保证切缘阴性。新的手术指征对Tcm原则”也提出挑战，多个研究认为只要切缘阴性，宽度多少对术后生