大庆市科技成果转化项目申请书

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1、项目编号大庆市科技成果转化项目申请书项目名称申请单位申请人技术职称推荐单位申请日期大庆市科学技术局制项目基本信息项目名称项目活动类型技术领域所属学科1所属学科2技术來源来源T何类计划应用行业1应用行业2项冃所处阶段技术水平社会经济n标项目进度安排阶段序号阶段名称起止吋间阶段目标1.2.3.4.5.6.7.&成果1形式成果2形式申请单位基本信息单位名称法定代表人姓名学历/学位/职称主管部门隶屈关系单位属性经济类型所屈行业所在政区法人代码邮政编码单位地址电话传真主页E-mail申请人基本情况姓名性别出生年月学历学位职称所学专业从事专业行政职务电话E-mail传真其它方式项目负

2、责人曾承担各类科技计划项目情况计划名称项目名称名次政府资助额度起止时间完成情况申请人获奖情况项目联系人姓名电话传真E-mail手机/bP项目组、主要参加人员及协作单位情况人员结构数总后-±1±±硕±学研4BJ'研硕学大专大高一高副级中级初主要参加人员名姓性龄年历学位学位单作工协作单位称名质性工分址地话电经费申请及预算情况单位（万元）经费中请总投资（不含已完成投资）已完成投资项合计申请金额.00应偿还.00自筹.00银行贷款.00县（区）级蹄配套.00国外资企.00其他.00合计.00.00.00.00.00.00屮请经费预算预算支出科目金额计算根据及理由合计.00成果、专

3、利及企业经济效益情况成果专利情况研制起止时间鉴定吋间投入生产吋间组织鉴定单位成果登记号专利号专利权人列入省市级以年度计划名称项冃名称计划管理部门资助额度况年度奖励名称授奖部门中试情况目前情况达产情况固定资产贷款年产量年产量流动资金贷款年产值（万元）年产值（万元）拨款年工业增加值（万元）年工业增加值（万元）中试期（月）年销售收入（万元）年销售收入（万元）中试前规模:年上缴税收（万元）年上缴税收（万元）年利润（万元）年利润（万元）年出口量年出口量年出口额（万美元）年出口额（万美元）年节水、电、煤年节水、电、煤年节汇（力•美元）年节汇（力•美元）企业简介(上-TSO认证情况进入

4、园区情况开户银行注册资金（万元）资产负债率银行信用等级职工总数大学以上科技人员数研发人员数7—A—M是否被认定为高新技术企业上年度技术开发经费支岀额（万元）上年度产值（万元）上年度利润（万元）上年度税金（万元）、研究开发的目的、意义，主要研究内容及技术经济指标研究开发的口的、思义主要研究开发内容及技术经济指标国内外相关行业现状和发展趋势二、产业化过程中技术可行性分析（项目成熟程度）三、已具备的产业化条件（前期工作.技术力量、设备厂房管理实施优势等）研究开发条件无基础、研究力量、仪器设备及其它)预期经济和社会效益分析U!预期市场前景、风险因素及经济、社会效益分析（含总投资、

5、资金筹措渠道及使用计划）五、附页中请单位意见负责人公章年月日县区科技局或行业主管部门意见公章负责人年月日主办科室意见负责人主办人年月FI计划科审查意见负贵人主办人年月口局长办公会议意见年公章月H填写说明1、项目活动类型：是指基础研究、应用研究、试验发展、成果应用、推广示范及其它。2、项目所处阶段：是指处于研究、开发、小试、中试、规模生产及产业化阶段。3＞技术水平：是指国际领先、国际先进、国内领先、国内先进、省部先进、其它等。4、社会经济指标：是指促进工农业发展、能源的生产储存和分配、交通及通讯事业的发展、教育事业的发展、卫生事业的发展。5、成果形式：是指论文论著、研究报告

6、、新产品（新品种）、新装置、新材料、新工艺计算机软件及其它。6、经济类型：国有经济、集体经济、私营经济、个体经济、联营经济、股份制经济、合资经济及其它经济类型。7、所在地区：是指中央、省、计划单列市、地区、乡镇及其它。8、单位所属性质：是指咼等院枚、科研院所、国有/集体企业、乡镇企业、民营企业及其它。