郑州《食品流通许可证变更申请书》下载

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1、食品流通变更许可申请书许口J证编号：名称（盖章）：敬告1.屮请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.捉交的中请材料、证件应当是原件，如需捉交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并rti申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的巾请材料、证件应当使用A4纸。5•填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，

2、请登录网站，查询相关内容。填报说明1.主体类型按照中请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司,个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本中请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人

3、；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要口行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所吋要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号

4、的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项口，并在□小打经营方式只能选择其屮的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包扌乩自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复卬件以及出租方的房屋产权证复卬件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房

5、产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复卬件。承诺书木人（单位）向许可机关郑重声明将严格建立和遵守以下内容:一、人员管理1、有食品安全专业技术人员和管理人员。2、食品经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作。场地要求1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。2、保持经营场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。经营场所与个人生活空间分开。三、制度建立有保证食品安全的规章制度。四、设施要求1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应

6、的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。若违反上述承诺内容，不符合食品经营要求的，本人（单位）保证立即采取整改措施，并接受工商行政管理部门处理。屮请人签字（盖章人许可证编号:项目原许可事项申请变更许可事项名称经营场所负责人主体类型食品安金管理人员许可范围经营方式：1、批发口2、零伟□3、批发兼零售口经营项目：1、预包装食品□2、散装食

7、品口3、预包装食品兼散装食品口4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口5、乳制品（不含婴幼儿乳粉）口经营方式:1、批发口2、零售口3、批发兼零售口经营项目：1、预包装食品□2、散装食品口3、预包装食品兼散装食品□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口5、乳制品（不含婴幼儿乳粉）口有效期限自年丿」H至年丿JFI止自年丿」H至年川FI止其它信息固定电话：移动电话：邮政编码：E-mail：本单位（本人）申请许可变更，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。中请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日备注：在原许町机关管辖范围之

8、内变更经营场所的，可以办理变更手续；跨辖区变更经营场所的，需重新办理许可申请。食品流通许可备案信息所辖工商所：名称经营类型：1、小食杂店口2、商场（超市）口3、批发单位口4、市场开办者口5、场内经营者口6、连锁经营龙头企业口7、其他食品经营者口食品类别：1、食用油口2、肉及肉制品口3、禽及禽类制品口4、蛋及蛋类制品口