特殊作业检查表

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1、检查时间：年月日工程公司检查人签字:项日名称1施工单位1项H名称2施工单位2项日名称3施工单位3施工作业许可证办理是否齐全序号现场安全检查情况（符合7,不符合X,不涉及。）项目1检查结果项H2检查结果项H3检查结果1HSE施工方案专项应急预案是否齐全；2施工方案施工前安全技术交底；3施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实；4现场安全负责人是否持证上岗；特殊作业人员持证上岗有效期情况；5现场动火设专人作业监护人及履职情况是否符合；6作业人员劳保着装、个人防护佩戴情况（报警器、护FI镜、耳塞等）；7作业前应清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，并配备消防

2、器材，满足作业现场应急需求，灭火器2台；8动火点半径15米的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离；9动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件10断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板隔离情况；11铁路沿线25m以内的动火作业，有危险品的火车通过时，应立即停止；12罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业；13是否按要求使用防爆工具、高处作业己采取防火花飞溅措施；14动火期1'可距动火点30m内不应排放可燃气体；距动火点15m内不应排放可燃液体；在动火点10m范围内及用火点下方不应同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业

3、。15电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接；16乙烘气瓶与氧气瓶间距不小于5米，与火源间的距离大于10m,是否采取防倾倒、防晒安全措施；17现场是否按照要求配备消防蒸汽带、灭火器、铁锹、石棉布应急措施18易燃易爆、有毒有害环境分析气体检验情况；19补充其他安全检查：项目1检查问题整改考核情况项目2检查问题整改考核情况项目3检查问题整改考核情况备注检查时间：年月日工程公司检查人签字:项目名称1施工单位1项目名称2施工单位2项目名称3施工单位3施工作业许可证办理是否齐全受限空间有毒有害主要介质序号现场安全检查情况（符合£不符合X不涉及0）项LI1检査结果项LI2检查结果项目

4、3检查结果1HSE施工方案专项应急预案是否齐全；2施工方案施工前安全技术交底；3施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实；4现场安全负责人是否持证上岗；5受限空间作业外部设专人作业监护人及履职情况是否在5米范1韦1内；6作业人员劳保着装、随身佩戴相应气体报警器；7分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量环境分析气体检验情况，每2小吋内定吋采样一次；8设备经过置换、吹扫、蒸煮，塔容器受限空间可燃物处理干净；9设备打开通风孔进行自然通风或强制机械通风，温度适宜人员作业，必要吋采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气方法补充氧；10所有与受限空间有联系

5、的阀门、管线加盲板隔离，列111盲板清单；11相关设备进行处理，带搅拌机的设备己切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”“未经许可严禁进入”标志牌，设专人监护；12进入受限临时用电作业，电源安装漏电保护器，照明电源W24伏，潮湿坏境照明电源W12伏；13检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物；14检查受限空间内部作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具；15作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件集渣坑等16作业前，作业人员是否进行应急预案的培训和演练；17乙炊带不能有接口；对人员、材料、工具登记，清单防止遗漏；18补充其他安全检查：项目1检查问题整改考核情况项目2

6、检查问题整改考核情况项目3检查问题整改考核情况备注检查时间：年月日工程公司检查人签字:项日名称1施工单位1项H名称2施工单位2项日名称3施工单位3施工作业许可证办理是否齐全序号现场安全检查情况（符合7,不符合X,不涉及O）项目1检查结果项H2检查结果项H3检查结果1HSE施工方案专项应急预案是否齐全；2施工方案施工前安全技术交底；3施工前安全教育培训、作业前安全分析记录（JSA）是否落实；4现场安全负责人是否持证上岗；5现场是否设专人作业监护人及履职情况是否符合；6作业人员劳保着装、个人防护佩戴情况（报警器、护目镜等）；7打开设备管道是否为常压。8易燃易爆场所、有毒有害坏境作业人员是否佩

7、戴便携式报警仪防护；9易燃易爆场所是否使用防爆灯具和防爆工具。10易燃易爆场所距作业点30米内是否无其它动火作业。11在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员是否采取防止酸碱灼伤措施。12在介质温度较高作业环境，可能造成烫伤的情况下作业人员是否采取防烫措施。13系统管道上不能同时两处以上的盲板抽堵作业。14使用的盲板是否符合规范，是否符合盲板图位置要求。15使用的盲板是否有标牌编号。16抽堵盲板作业是否作业单位和生产单位双方责任