临床追踪路线05A

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1、黄河医院临床追踪路线05（住院一产科一新生儿患者）【起点】选择一位经过门诊住院的产科新生儿患者，进行逆向追踪。查看入院登记本，查找近-•周内的住院患者，选择上述病种的崽者，依据住院号到相关病区，找到患者后开始追踪。患者姓名住院号诊断名称住院时间备注【手术管理部分】查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。标准条款检查方式及内容C［手术医师资格分级授权管理与能力评价制度与程序］查看更师授权管理制度中手术哭帅资格分级授权管理相关制度与程序。C要求：手术分级授权管理落实到每一位手术医师。查

2、看手术更师授权资料和手术1矢师资质档案。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。C手术医师知晓率100%o现场捉问手术医师对个人资格能力授权的知晓情况。B主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。查看医务科对手术医师授权工作的监管记录。A手术医师资格分级授权管理执行良好；无越级手术或未经授权开展手术案例。查看手术医师授权管理资料，追踪麻醉医师的执业情况。C［手术医师资格再授权制度与程序］杳看手术医师执业能力评价与再授权制度。C手术医师知晓率100%现场提问手术1矢师对个人执业能力评价与再授权的知晓情况。B有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。查看手术医师定期执业能力评

3、价与再授权的档案资料。A公开手术医师权限，及时更新相关信息。查看手术医师权限的公示途径利公示信息。C［患者病情评怙制度］查看患者评估再评估制度中对手术患者病情评估的规定。要求：在术前完成病史、休格检杳、影像与实验室资料等综合评估。C［术前讨论制度］查看术前讨论制度。C要求：根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。患者术前病情评怙的重点范围。手术风险评怙。术前准备。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。明确是否需要分次完成手术等。C对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。查看病历，查看术前讨论是否在规定时限内完成。C对相关岗位人员进行培训。查看手术医师进行培训的记录。B主管部门

4、对制度落实悄况定期检査，并有分析.反馈和整改措施。查看医务科对术前评估和讨论的监管记录。A术前讨论规范，记录完整，术前讨论质■持续改进成效。抽查病历中术前讨论书写是否规范。c为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。查看病历中术前小结，手术方案记录。c手术治疗计划记录于病历中包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策c根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。查看病历手术前检验（査）、知情告知等各项准备。B主管部门履行监管职责，并有分析、反愦和整改措施。查看医务科对手术方案制订和术前准备工作的督导记录。A手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。查看数据或实例，能体现术前讨论、

5、计划与准备、知情同意工作持续改进佇成效。C［患者知情同意管理的相关制度与程序］査看患者知情同意管理制度与程序。C要求：手术前谈话由手术医师进行，知悄同意结果记录于病历之中。查看病历中知情同意告知书。手术前向患者或近亲厲、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。肿瘤手术以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。手术前向患者、近亲厲、授权委托人充分说明使用血液与血液制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择

6、方法等。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。追踪手术病历中知情同意告知是否在规定时限内完成。知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或近亲厲、授权委托人签署。查看病历中手术知情同意告知1i；签署时间。c对临床科室手术医师进行相关教育与培训。査看手术医师知情同意告知规程培训记录。B针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。现场查看患者手术前知情同意告知过稈。B主管部门履行监管职责，并有分析、反惯和整改措施。查看医务科对术前知情同意告知工作的督导记录。A患者及近亲厲、授权委托人对知情同意内容充分理解。现场询问术后患者或家属对所施行的手术相关告知事项是否理解。A知情同意书签署规范，内容

7、完整，合格率100%。抽查手术知情同意告知书的填写情况。C［重大手术（包括急诊情况下）报吿审批管理的制度与流程］查看重大手术报告审批管理制度与流程。要求：有明确需要报吿审批的手术目录。查看需报告审批的手术bl录。C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。查看手术医师进行重大手术报告审批管理规定和流程的培训记录。C相关人员知晓上述制度与流程。现场提问手术医师对重大手术报告审批管理规定和流程的知晓情况。B主管部门履