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1、.....五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间:2010年6月10日会议地点:门急诊五楼会议室参加人员:张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、邓兰娟、朱春梅、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张惠红、朱新文为了提高我院病历书写质量,防范医疗纠纷及医疗事故的发生,我院病案管理委员会于6月10日召开新一年病案管委会会议,会议内容记录如下:一、根据病历质量检查结果,反馈病历书写存在的问题:1、首页填写字迹潦草,个别医生填写不规范;2、住院病历存在的
2、问题:1)、个别病历现病史描述不全,有鉴别意义的阴性体征,未描述;有的病历现病史描述繁琐,语言不精练。2)、查体:个别病历现病史中描述有手术史,但在体格检查中却未描述手术瘢痕;个别病历查体与诊断不相符;3)、专科检查中专科性不强,描述过繁琐。4)、病历摘要重点不突出。3、首次病程录存在的问题:1)、首次病程录中本例特点不够精炼,诊断依据过于繁琐,有粘贴现象;2)、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。3)、个别科室诊疗计划过于简单。4、病程记录存在的问题:1)、时间记录不能准确到分钟,时间
3、记录不统一。2)、个别病历上级医师查房录过于简单,条理不清,重点不突出;上级医师录,主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析,明确诊断,进一步需要排除的疾病,进一步需要完善的检查,诊疗方案的确定,病情评估及预后以及向患者家属告知情况。3)、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出,流于形式。学习参考.....4)、病程记录中用药及检查指征不明确,个别病历检查结果未分析。5、术前小结、术前讨论过于简单。6、出院记录存在的问题:个别病历阳性检查结果记录不全,出院医嘱告知不全。二、安排下季
4、度的工作重点:1、为了更好的履行病案管委会的职责,每半年召开一次病案工作会议,特别情况随时召开。2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核,特别是对新的病历书写规范的具体要求,如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。3、加强病历三级质控,住院医生首先要做好自行的质控工作,各临床科室质控员要严格病历质控,加强临床科室质控员的管理培训,对各科室质控员建立奖罚制度。4、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。学习参
5、考.....五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间:2010年12月12日会议地点:门急诊五楼会议室参加人员:张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、邓兰娟、朱春梅、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张惠红、朱新文为了进一步发挥病案管理委员会的作用,加强医院病案管理,提高我院病历书写质量,防范医疗纠纷及医疗事故的发生,我院病案管理委员会于12月12日召开病案管理委员会会议,会议内容记录如下:近年来病历书写存在的问题有:1、字迹潦草和涂改问题;2、
6、时间记录不能准确到分钟,时间记录不统一;3、住院病历没有药物过敏史;4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式,将一般的病程记录当做抢救记录,无具体的抢救措施。5、术前小结、术前讨论过于简单,手术指征栏仅写成:有手术适应症无手术禁忌症;手术步骤栏写成:见手术记录;6、手术同意书必须由患者本人签字;据以上问题,近来的工作重点:1、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核,特别是对新的病历书写规范的具体要求,如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一
7、致性问题进行重点的学习。2、制订和审核新病案内容、项目、格式,特别是表格式病历资料,使医务人员既能保证病历书写的质量,又能从繁重的文字书写工作中解脱出来,把更多的时间用于病人身上。3、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训,同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。4、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。学习参考.....五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间:2011年6月12日会议地点:门急诊五楼会议室参加人员:张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、李法辉、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振
8、军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、邓兰娟、朱春梅、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张惠红、朱新文为了进一步发挥病案管理委员会的作用,加强医院病案管理,提高我院病历书写质量,防范医疗纠纷及医疗事故的发生,我院病案管理委员会于6月12日召开了病案管委会会议,会议内容记录如下:一、反馈半年来病历质控存在的问题:根据近来的病历质量检查结果,检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写,及时与患方进行沟通谈话,各级医生签字完成的
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