晨午检检查统计表格

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1、附表1湖南省学校晨午检情况登记表年级班晨检日期：年—月—日编号姓名性别年龄宿舍联系电话是否出勤临床症状是否就诊初步诊断发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮腺肿大疼痛其他（请注明）是否有学生不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否（2）有：姓名性别_班级_宿舍—发病H期是否有其他突发公共卫生事件：（1）否（2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状是否有其他群体性不明原因疾病：（1）否（2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状填表说明：（1）本表由班主任在每日早自习或早晨第一节课前对学牛进行晨检后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告

2、人。（2）本表只登记出现上述症状的学牛。如当口未发现有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。（3）传染病流行时期宜在下午第一节课前增加午检，住宿制学校宜对住校学生进行晚检，午检和晚检亦应填写该表并报告疫情报告人。年级班级班级人数出勒人数因病缺勤人数本日出现下列症状人数近3H（月日至月日）来出现下列症状人数发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮腺肿大或疼痛其他（请注明）发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮腺肿大或疼痛其他（请注明）合计是否有学牛出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否（2）有：姓名性别_班级宿舍发病日期是否有其他

3、突发公共卫牛事件：（1）否（2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状是否有其他群体性不明原因疾病：（1）否（2）有：班级宿舍发病人数主要临床症状填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任总检记录报告后汇总填写，出现症状的人数应包括缺屮出现上述症状的人数（2）发现卞列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学牛（5例以上）患病，并H有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐

4、、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。年级班检查日期：年月日编号学生姓名监护人姓名班级宿舍联系电话发病H期主要症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）就诊医疗机构名称医疗机构诊断结果是否在食堂就餐是否喝生水疾病转归登记日期填表说明：（1）本表由班主任在每口早自习或早晨第二节课前对缺课学生进行追踪后填写，并最迟于第三节课前上交学校疫情报告人。（2）本表只登记木F1。如当F1未发现缺课学生有上述症状学生，则向疫情报告人进行零报告。检查日期：年月日班级名称班级人数因病缺勤人数本口缺课学生下列症状人数近3口（月口至月

5、口）来缺课学生出现下列症状人数发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮腺肿大或疼痛其他（请注明）发热皮疹腹泻呕吐黄疸结膜充血腮腺肿大或疼痛其他（请注明）缺课学生中是否有不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状：（1）否（2）有：姓名性别—班级宿舍发病日期缺课学生中是否有法定传染病病例：（1）否（2）有：姓名性别班级宿舍发病日期填表说明：（1）本表由学校、托幼机构疫情报告人根据各班班主任因病缺课追踪记录报告后按照班级汇总填写，出现症状的人数应包括缺中岀现上述症状的人数（2）发现下列任一情况，疫情报告人应在24小时内报告属地疾控中心和教育行政

6、部门。①在同一宿舍或同一班级，1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并且有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史。②个别学生出现不明原因高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其他突发公共卫生事件者。