-【优秀文档】筹建-验收

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1、药為零售（连锁丿企业筹建申掖材料界首市百圣堂医药零售连锁有限公司附件1药品经营企业筹建申请表申请人单位）界首市百圣堂医药零售连锁公司李登军拟开办企业名称界首市百圣堂医药零售连锁公司亮集农民大药房拟开办企业地址（具体到街道、门牌号）界首市任寨乡亮集拟经营范围拟投资金额□处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□抗生素□中药材□中药饮片□中成药□化学药制科□生化药品10万元经济性质独资法定代表人李登军企业负责人将玉兰质量（质量管理机构）负责人联系人申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况县市〉局对企业申报材料

2、真实性、合法性的审查意见赵雪燕郭子民质量（质量管理机构）负责人职称屛历联系电话方便群众用药执业药师13965726225执业药师1名、中专学历；营业员；中专学历。盖章）年月日经办人意见签字：年月日窗口负责人意见签字：年月日2工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”(为避免企业重复名称不符合要求)攵拟开办企业法定代表人、企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历；3(1)、拟开办企业质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证复印件、个人简历；3(0、质量负责人须提供原发资格证单位出具的离

3、岗证明;3(3)、若质量负责人户籍不属于企业所在地,需提供当地公安派出所出具的合法居住证明;个人简历姓名马丽君性别女年龄42岁学历中专职称执业药师联系电话15856876768个人简历1987年7月-1989年9月1990年9月-1993年7月毕业于河南省项城县二屮毕业于安徽省安庆卫生学校1994年6月-2008年4月在界首市第一人民医院后勤上班2008年6月T013年9月在界首市劳动大药房上班o2013年10月拟聘为界首市百圣堂医药零售连锁有限公司质量负责人。个人简历工作简历：1999年9月-2002年7月20

4、03年9月一2008年6月2009年3月-2011年3月2011年3月-2013年9月毕业于界首市高级职业中学毕业于安徽中医学院。在界首市人民医院。在界首市裕民大药房姓名李华明性别男年龄32岁学历大专专业中医学职称执业药师联系电话182560299392013年10月已聘皖西大药房质量负责人。姓名李侠工作简历：1982年7月-1984年9月毕业于界首市-中。1985年9月一198拜7月毕业于安徽省中药药高等专科学校。188年9月一1989年9月在界首市第一人民医院工作实习。1990年6月-2008年12月在界首市

5、光武医院工作。姓名支献峰性别男年龄43岁学历大专专业中药职称执业药师联系电话139558313412013年10月拟聘为界首市百圣堂医药连锁有限公司皖西大药房质量负责人★阜阳商厦XX路X★XX药房XXX路路自我保证声明本人无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，拟申办药房均符合相关法律法规及省局《关于印发开办药品零售（连锁）企业验收标准的通知》皖食药监市〔201176号文件精神，所提交的申报材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。保证人：（拟任法定代表人、企业负责人、质量负责人签字）2013年10月26H

6、药品零售（连锁）企业验收目录1、药品经营企业验收申请表一式一份；2工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件;艮开办药品零售企业批件的复印件;4营业场所平面布局图（不设仓库的应说明情况）；乂依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件;6企业质量管理文件及主要设施、设备目录；1、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的自我保证声明；界首市百圣堂医药零售连锁有限公司附件5受理编号:药品经营企业验收申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：受理

7、部门：受理日期：填报说明1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2内容填写应准确、完整，不得涂改；艮申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印,标明目录、页码并装订成册。企业基本情况企业名称注册地址经营方式□零售口零售连锁经济性质个体仓库地址无经营范围□处方约□非处方约□乙类非处方药□生物制品□中药材□中药饮片□中成约□化学药制剂□抗生素□生化药品法定代表人职务学历负责人职务学历质量负责人职务职称学历质量管理部门负责人职称从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人员职工总

8、数药学技术人员数执业药师主管药师药师药士从业药师情况营业场所面积(m2)仓库面积(m?)企业人员情况表填报单位或个人:填表B期:序号姓名职务学历所学专业是否执业药师技术职称所在部门注：本表应填写企业人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后2工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件；攵开办药品零售企业批件的复印件；4(1)、不设仓库