医疗废物专项监督检查表

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1、附件1医疗废物专项监督检查表表1医疗废物专项监督检查表单位名称类别医疗废物处置方式联系电话目项备医疗废物处置管理制度□否□是□否□是□否□是□否□是重以、向类去种终A最宀黑签容数人内者办记或经登量及□否□是收集□否□是暂时贮存□否□是□否□是□否□是处置□否□是□否□是□否□是□否□是后病、排污各璃次>瓶处用被r物的玻一Tti使未人体泄染种—性输—置□否□是n□不—□是□否□是□否□是□否□是□注：供-疗机构级别可填写：三级医院、二级医院、一级保院和其他医疗机构陪同检杏人:检杳人:检查时间:表2医疗废物专项监督检查汇总表填表单位（盖章）:填表人:联系电话:填表口期:市目项容内查检

2、潮构J」医疗废物处置管理制度置制设任L责收集暂时贮存处置冲废疗IK•411IEWdu分•—H2.3.4.5.0全市（区）共县（区人共有个医疗废物集屮处置单位，尚有县（区）无医疗废物集屮处置单位。无集屮处置单位的地区，有县（区）没有制定医疗废物过渡性处置方案。填写2013年度数据。表3医疗废物专项监督检查案件查处汇总表市辖区医疗机构数检查机构数发现违法行为机构数立案数行政处分人员数行政处罚单位数警告罚款罚款（万元）其他医疗废物处置三级医院二级医院…级医院其他医疗机构注：填写2013年度数据。填表单位（盖章）:填表人:联系电话:填表FI期:附件2放射诊疗专项监督检查表表1放射诊疗专项

3、监督检查医疗机构检查表医疗机构名称类别联系电话.放射诊疗设备和配套设备的种类、数量i・x射线影像诊断设备X射线摄影机台荧光屏透视机台乳腺屏片摄影机台乳腺DR台牙科全景机台CT台影像增强器透视机台计算机X射线摄影机(CR)_台乳腺CR台口内牙片机台口腔CT台X线骨密度仪台CT剂量检测仪口头部(水)模体口光密度计口亮度计口2.放射治疗设备钻-60机台医用电了直线加速器台数字X射线摄影机(DR)台其他设备台患者防护用品配备：甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件稳定性监测设备:X射线机多功能检测仪口LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体口X肘线乳腺摄彩机

4、多功能检测仪口乳腺模体口CT性能检测模体口X射线机剂量检测仪口数字式高压检测仪口X刀台体部伽玛刀台后装机—台射波刀台质子加速器台头部伽玛刀台调强适形加速器—台深部X射线机_台中子后装机—台重粒子加速器台电子冋旋加速器(MM50)台配套设备：放疗剂量仪口后装机专用活度计口IMRT验证模体口3.核医学设备PET/CT(PET)台伽玛照和机台TPsn模拟定位机口放疗剂量扫描装置口校准水模口SPECT台冋旋加速器台配套设备：活度计口表面污染仪口4.介入放射学设备大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台二、放射诊疗许可情况1.大型医用设备配置许可取得情况：有口无口2.《放射诊疗许可证》持证情况

5、：有口无口三、放射防护设备和场所管理情况1.放射诊疗建设项冃职业病危害放射防护评价与卫生审查情况:开展口未开展口2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展口未开展口3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展口未开展口4.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有口无口5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施口未实施口6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有口无口7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有口无口8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：运行口未运行口无联锁系统口1.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立口未建立口四、放射工作人员培训与健康监护情况1•持有《放射工作人员证（证明

6、）》情况：有口无口2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：开展口未开展口3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况：有口无口五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况1.个人剂量应监测人数实监测人数年个人有效剂量^20mSv人数2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况：有口无口3•放射工作人员防护用品配备：应配备数实配备数检查人:陪同检查人:检查时间:表2放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表市违法情况（机构数）未取得放射诊疗许可证未取得大型医用设备配置许可超出批准范围或擅自变更建设项目未经卫生审查未按规定进行检测未开展个人剂量监测和健康监护未配备和使用受检

7、者防护用品其他违法情形违法机构数检查机构数处罚情况警告单位数罚款单位数罚款金额（万元）注：一•个供疗机构可能有多项违法情形，请在违法情况栏中分别填写机构数；填写2013年度数据。填表单位（盖章）:填表人:联系电话:日期:附件3违法医疗广告案件查处情况汇总表序号查处的发布违法医疗广告的医疗机构名称违法事市发布媒体处理结果（警告、责令停业整顿、吊销诊疗科H、吊销《医疗机构执业许可证》）注：填写2013年度数据。填表单位（盖章）:填表人:日期: