纤支镜-程晓明2010.4.14

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1、重点、难点呼吸道疾病的镜下特点（重点介绍肺癌、支气管内膜结核、支扩）重点纤维支气管镜检查的"三症"（适应症、禁忌症、并发症）难点杜某某，女性，43岁主诉：咳嗽、进行性呼吸困难6月。患者曾在新疆多个市级医院就诊，按肺结核治疗，疗效差。查体：紫绀、呼吸困难，双肺呼吸音粗，双下肺湿罗音。双肺弥漫条索状、网格状阴影及片状浸润影肺功能示：限制性通气功能障碍，弥散功能障碍。血气分析：I型呼衰。初步诊断：1.弥漫性间质性肺疾病？2.肺泡细胞癌？3.继发型肺结核　双肺？经纤支镜做经支气管肺活检后确诊为管状腺癌一、纤支镜发展史20世纪初Jackson与助手用硬质支

2、气管镜检查金属硬质支气管镜1964年池田茂人研制成了可曲式光导纤维支气管镜（简称纤支镜），1967年正式用于临床。可弯曲纤维支气管镜便携式纤维支气管镜带显示器多功能二、纤支镜构造纤维支气管镜前端部纤支镜操作部纤支镜操作部功能介绍弯曲部工作状态三、纤支镜检查适应症难点三、纤支镜检查适应症1.不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。三、纤支镜检查适应症2.X线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎疑为肺癌者。三、纤支镜检查适应症3.X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌

3、”者。三、纤支镜检查适应症4.性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片或细胞学检查者。三、纤支镜检查适应症5.原因不明的肺不张或胸腔积液者。6.原因不明的喉返神经麻痹和隔神经麻痹者。7.不明原因的干咳或局限性喘鸣者。8.吸收缓慢或反复发作性肺炎。9.需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。10.用于治疗：如取支气管异物、肺化脓症吸痰及局部用药、手术后痰液储留吸痰、肺癌局部瘤体的放疗和化疗、球囊扩张、合金支架等介人治疗。四、纤支镜检查禁忌症难点1.对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。2.

4、有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。3.全身状况极度衰弱不能耐受检查者。4.凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者。５.主动脉瘤有破裂危险者。6.新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作纤维支气管镜检查。五、纤支镜检查方法1.术前准备1.向病人说明检查目的、意义、大致过程和配合的方法。2.近期胸片，包括正侧位片、必要时有断层片或胸部CT片，以确定病变位置。3.术前检查：凝血四项、心电图、动脉血气，HIV，乙肝。2.麻醉方法1.局部麻醉常用2％利多卡因溶液2.先予雾入吸入麻醉咽喉部3.可在纤支镜镜管插人气管后滴

5、入麻醉呼吸道粘膜3.麻醉方法1.患者一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。2.术者用左手或右手持纤维支气管镜的操纵部3.持镜经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，观察声门活动情况。3.麻醉方法4.当声门张开时，将镜快速送人气管，5.在直视下边向前推进边观察气管内腔，达到隆突后观察隆突形态。6.见到两侧主支气管开口后，先进人健侧再进人患侧.经鼻纤支镜检查剖面图支气管树及纤支镜检查步骤六、呼吸道正常镜下表现重点会厌声　门气　管　软骨环隆　突右主支气管右上叶支气管进入右中间支气管所见右中叶支气管右下叶基底干进入左肺上叶支气管所见进入左肺舌叶支气管所见进入左肺下叶支

6、气管所见左下叶基底段七、呼吸道常见疾病镜下表现重点1.炎　症气管炎症右上支气管炎：粘膜充血、水肿1.炎　症右中叶慢性炎症粘膜肥厚，纤维化1.炎　症右中叶充血肿胀　脓液填塞1.炎　症左下叶基底段急性炎，粘液栓1.炎　症声门癌2.肿　瘤声带癌2.肿　瘤气管癌2.肿　瘤气管癌2.肿　瘤隆突处气管癌2.肿　瘤原发性支气管肺癌右主支气管　鳞癌2.肿　瘤原发性支气管肺癌　右上叶　鳞癌2.肿　瘤右上叶结核　粘膜充血、肿胀，狭窄3.结　核气管内膜结核　白色坏死覆盖3.结　核右上叶支扩　伴活动性出血4.支　扩支扩　右上叶陈旧性血块　管腔堵塞4.支扩肺曲菌病　右主支气

7、管5.少见病原体感染八、经纤支镜的治疗气管癌致管腔狭窄放置金属支架后原发性支气管肺癌左主支气管纤支镜下对肿瘤病灶进行冷冻治疗纤支镜代胸腔镜进行胸膜血管钳夹止血九、纤支镜检查的并发症难点一般并发症的发生率为0.3％较严重并发症的发生率为0.1％病死率为0.04％并发症的发生率与病例选择、操作者的技术水平有关1.喉痉挛麻醉药所致支气管哮喘COPD术前询问药物过敏史术前询问基础疾病史最好给予氧气吸入2.低氧血症80％左右的病人PaO2下降幅度约l0mmHg心律失常心肌梗死心跳骤停3.术中、术后出血活检者全身和局部使用止血药经纤支镜负压吸引刷检者经金属硬质

8、直管支气管镜吸引4.气胸经支气管肺活检极少死亡约50％的患者需进行胸腔闭式引流发生率：1%～6%5.术后发热继发于肺部细菌