餐饮服务许可证变更申请书（样表）

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1、餐饮服务许可证变更申请书（样表）申请单位XXXXX（公章）填报日期2012年8月30日成都市新都食品药品监督管理局制填报说明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。2、填写本表，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。3、申报材料一式一份，除图纸外的申报资料以A4纸打印并按目录顺序装订成册，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。材料准备完成后,用档案袋封装，并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。原许可证所载内容单位名称Xxxxxxx餐厅法人代表（负责人、业主）李四地址新都区XXXXX许可证号4165465有

2、效期限XXXX申请许可项H类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；口快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含牛食海产品；□冷热饮品制售；□其他：申请单位有关信息联系人李四联系电话1595465465手机89394654经营面积100最大供餐人数30员工总数10获健康证明人数10拟变更项冃变更前变更后企业名称XxxxXXXXXXX法人代表（负

3、责人或业主）XXXXXXXXXXXXXX地址名称（实际地址不变）许可类别备注事项其他变更事项□布局流程、□食品安全设施（请在选项前的□内打J）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。不人（单位）愿负相应的法律责任，并承扌口由此产生的一切后果。如有不实Z处，中请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月FI需提供的资料和文件（请在所提供资料前的□内打J）（一）拟变更“企业名称”的需提供：□］、《餐饮服务许可证》变更申请书;□2、《工商营业执照》复印件或相关证明；□3、《餐饮服务许口J证》原件及复印件；□4、名称变更核准通知书或其他名称变更的有

4、效证明；□5、中请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》；□6、省食品药品监怦管理局规定的其他需提供的材料。（二）拟变更“法定代表人（负责人或业主）”的需提供：□1、《餐饮服务许可证》变更申请书；□2、《工商营业执照》复印件或相关证明；□3、《餐饮服务许可证》原件及复印件；□仁变更后法定代表人（负责人或业主）资格证明（董事会决议、任命文件等复印件、身份证复卬件；□5、中请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托巧》;□6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。（三）拟变更“地址名称”的须提供：□1、《餐饮服务许可证》变更申请书；□2

5、、《工商营业执照》复印件或相关证明；□3、《餐饮服务许可证》原件及复印件；□4、有关部门地址名称改变的证明文件。□5、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》;□6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。（四）拟变更“许可类别”须提供：□1、《餐饮服务许可证》变更申请书；□2、《工商营业执照》复卬件或相关证明；□3、《餐饮服务许可证》原件及复印件；□4、环境保护行政主管部门的审杳意见或情况说明；□5、生活饮用水安全检测报告;□6、“许可类别”变更的有关资料；□7、川请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托朽》；□8、省食品药

6、品监怦管理局规定的其他需提供的材料。（五）拟变更“备注内容”须提供：□1、《餐饮服务许可证》变更申请书；□2、《工商营业执照》复卬件或相关证明；□3、《餐饮服务许可证》原件及复卬件；□4、环境保护行政主管部门的审杏意见或情况说明；□5、牛活饮用水女全检测报告；□6、“备注内容”变更的有关资料；□7、川请人不是法定代表人（负责人或业主）木人，应当提交《授权委托书》;□8、省食品药晶监督管理局规定的其他需提供的材料。（六）拟变更“布局流程”、“食品安全设施”等其他重大许可事项须提供：□1、《餐饮服务许可证》变更申请书；□2、《工商营业执照》复卬件或相关证明；□3、《餐饮服务许

7、可证》复印件；□4、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□5、牛活饮用水女全检测报告；□6、“布局流程”、“卫生设施”等其他重大许可事项变更的有关资料；□7、申请人不是法定代表人（负责人或业主）木人，应当提交《授权委托书》;□8、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。