孕前优生健康检查结果及评估建议

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1、孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)国家免费孕前优生健康检查项目专用受检人签名:妻子日期年月日丈夫日期年月日告知书(第二联：县级服务机构保存)妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)□1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。具体建议：□2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：□3.在已接受的检查项目中，发现对

2、怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名:妻子日期年月日丈夫日期年月日国家免费孕前优生健康检查项目专用孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)告知书(第三联：乡级服务机构保存)妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)□1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。具体建议：□2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈

3、夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：□3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名:妻子日期年月日丈夫日期年月日国家免费孕前优生健康检查项目专用孕前优生健康检查结果及评估建议(三联)告知书(第一联：交受检查者本人)妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省(区、市)县(区)乡(镇)村(居委会)□1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。具体建议：□2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。

4、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：□3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日