《伤寒杂病论》黄疸病因病机探析

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1、《伤寒杂病论》黄疸病因病机探析谢冬梅浙江省永嘉县中医医院永嘉325102黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。对于黄疸的论述最早见于《内经》，如《素问·平人气象论》:“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸”；《灵枢·论疾诊尺》:“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”。张仲景《伤寒杂病论》对其形成机制、症状特点进行了探讨，《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇始将黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸五类，创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要的方剂。其所论述的病因病机为中医探究黄疸的发病机制奠定了理论基础，现就张仲景有关黄疸病因病机的论述进

2、行探析，以求同道指正。1.感受外邪《伤寒论》多个条文中均有论述黄疸，如260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色”，261条：“伤寒身黄发热”；说明感受外邪后，风寒相搏，由表入里，郁而化热，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，发为黄疸。259条：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”，阐述感受寒邪，发汗太过，损伤中阳，寒湿中阻，影响肝胆疏泄功能，胆汁不循常道，而致黄疸。111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄”，此条论中风证误用火攻法，两阳相得，风邪入里化热，蒸灼营血，外溢而发

3、黄。262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄”，说明太阳阳明合病，表邪未解，使邪热与湿相合，熏蒸肝胆而发黄。125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”即是指太阳膀胱蓄水伴发黄的病证。太阳表邪不解，与水互结，蓄于膀胱，致膀胱气化失司，水道不利，湿邪内蕴而致发黄。第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。……若被火者，微发黄色，……”，阐释了感受风热之邪，邪热内盛，误用火攻，以火治热，火热相长，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道而发黄。114条：“湿家之为病，一身尽痛，发热，身色似熏黄”，明确指出了黄疸一病主要病因系湿邪为患。认为六淫之中的风寒湿热火均可致黄疸，而

4、“湿”尤为关键。故《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇有“师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之”的精辟论述。2.酒食不节《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇云：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”。此条论述了饮食积滞停胃伤脾，脾伤则湿由内生，湿以化热，湿热下注于膀胱而尿色黄赤；湿热熏蒸，泛溢肌肤，故见身体尽黄而成黄疸。“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”、“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”、“酒黄疸，心中懊憹或热痛”。指出饮食不节或饮酒过度，损

5、伤脾胃功能，导致运化失常，以致湿热阻滞，内扰胸膈，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。3.瘀血内结《伤寒论》第236条曰：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”，该条主要论述阳明病瘀热在里，与湿相合，熏蒸肝胆而发为黄疸，其主要病机为瘀热郁结中焦，气机阻滞，肝胆疏泄失职，胆汁外溢肌肤而发黄。《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇中指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”阐明了湿邪蕴郁脾胃，邪热“瘀”结于血分，导致瘀热发黄的道理。“酒疸下之，久久为黑疸，

6、目青面黑，……皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”，此条论述酒疸误下演变成黑疸的病理机制，强调黑疸形成与瘀血内停有着密切的关系。《伤寒论》125条：“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之”。太阳表邪不解，深入下焦，入血化热，血热互结，气血不畅致肝胆疏泄失调而发黄；阐明了邪热瘀结于血分导致瘀热发黄的发病机理。4.肝胆气滞《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄，但以少阳脉证为主，是由于少阳枢机不利，肝胆失疏而发黄，腹痛与呕，乃谓肝气郁滞，少阳气机不利犯胃而致，即病机

7、为邪在少阳，肝木犯胃，揭示着肝胆气滞病机的实质。《伤寒论》231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”该条论述阳明中风发黄，实为三阳合病，太阳、阳明证不典型，而以少阳为主者，是由于外邪不解，邪入少阳，阻碍气机升降，肝胆失于疏泄，既可逼胆汁而外溢，又可因肝木克土而“夺土色外泄”。98条：“不能食，而胁下满痛，面目及身黄”，少阳邪郁，肝胆疏泄失常而发为