王仲：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读

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1、王仲：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读最美人间四月天。在4月15日至17日北京协和急诊医学国际高峰论坛上，中国医师协会急诊医学分会副会长、清华大学附属北京清华长庚医院副院长王仲教授现场解读《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》的讲座引起了与会者的热切关注。王仲教授开篇即表示，当医生已届30年，我越来越理解先辈大师张孝骞所说“患者以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰”的含义。同时，当医生时间越长，对医学知识越开始感到困惑。比如，急性休克和急性循环衰竭到底是不是一回事？ARDS到底

2、是成人型呼吸窘迫综合征还是急性呼吸窘迫综合征？当说到“心衰”，二尖瓣狭窄患者出现喘憋，不能平卧，尿少血压低，是不是“左心衰”，为什么当发生右心功能衰竭时，症状反而会减轻？为什么这些患者不能用药效过强的强心药治疗？一个基础病是扩张性心肌病的严重心衰患者，不用扩血管的药物则症状不能缓解，而如果扩血管药物用量过大乂会导致晕厥，其病理生理机制是什么？理解疾病的病理生理机制对临床医生至关重要。扩张性心肌病患者的病理基础就是心肌无力，这样的患者心衰的处理是通过扩血管药物降低心前负荷，增加心输出量，但由于患者心脏的代偿

3、能力差，如果血管快速扩张，心脏的代偿不足以弥补心腔容积的扩大，就会岀现脑供血不足而晕厥。由此我们认识到循环领域有很多临床定义尚不清晰的疾病，我们试图去了解和发现规律。急性循环衰竭和休克就属于这样的问题，此前我国并无关于急性循环衰竭的共识或指南，且临床诊断标准不够清晰。急性循环衰竭的病理生理改变王仲教授谈到,急性循环衰竭（acutecirculatoryfailure,ACF）最根本的病理牛理改变是微循环功能障碍。休克（shock）是急性循环衰竭的临床表现，其木质是导致器官血流灌注异常以至于功能衰竭，因此有

4、较高的病亡率。即是说，休克的最佳定义即是急性循环衰竭。休克是一种外在的状态，Shock这个词有“休克，震惊，震动”之意,休克在惊吓、失血、感染、低血容量等都会出现，临床分为低血容量性，感染性，心源性，神经源性，过敏性休克。休克的根源是什么？人体是一个大的循环体系，相当于在一个密闭的容器中进行循环，以保证组织细胞的存活。当组织细胞在微循环灌注时，灌注循环体压决定了人的身体状况。一旦大循环或微循环出现问题，就会产生休克状态。急性循环衰竭（休克）按微循环改变可分为代偿期、失代偿期、难治期三个阶段。当微循环出现缺

5、血性缺氧，但血压没有下降称为休克代偿期;如果出现血压降低、尿量减少，微循环出现淤血性缺氧称为休克失代偿期;微循环出现血流停滞或弥散性血管内凝血（DIC）,进一步加重微循环障碍,形成称为休克难治期（终末期）。急性循环衰竭（休克）的病理生理改变还包括血流动力学异常。循环衰竭究竟是大循环衰竭还是微循环衰竭？王仲教授认为，人体的大循环和微循环是一体的，心脏由右心和左心组成，中间并不相连。其中联系的除了大血管，最主要的就是微循环的毛细血管，包括肺毛细血管和体毛细血管。这些毛细血管就是微循环的结构基础，也是“血液循环

6、”的目的所在一一组织灌注和细胞滋养。他认为，人体的血液循环体系可以用几个概念帮助理解。其一是血管容积：人体血管能容纳血液的量就是血管容积，通常认为是4000〜6000mLo但对于某个特定的人，其容积是一个确定的数字，如5300mLo其二是血容量：只有向人体血管中增加了血液，并且使血管容积和血容量相匹配，才能保证组织的灌注。其三，人体的血液是在一个密闭的管道中流动的，动脉血流流动的动力來源是心脏搏动，静脉血流回流的动力是呼吸、肌肉挤压和静脉瓣的作用，密闭的循环系统为组织的灌注提供了保障。如果血管容积和血容量

7、不相兀配（容积扩大，或液体量不足/过多，在检测上体现为压力、容量指标的变化），或血液流动中出现阻塞（瓣膜疾病或心肌病等），就会导致循环衰竭。比如脓毒症（sepsis）炎症反应导致广泛血管扩张，容积增大导致循环衰渴，严重脓毒症发展为组织低灌注和脏器功能障碍，即脓毒性休克。在此过程屮，炎症因子引起血管扩张导致血管容积的扩大，血管内皮细胞受损，血液渗漏导致血容量的减少，血管容积和血容量两者之间的不匹配导致血压降低，器官功能的灌注不良，最终患者出现循环衰竭而死亡。循环衰竭致使氧代动力学异常，表现为体循环低氧、组织

8、缺氧、酸性代谢产物增加，以及器官、系统功能障碍、衰竭。在对发牛循环衰竭的患者治疗过程中，液体复苏所致缺血再灌注损伤进一步内皮细胞损伤、毛细血管渗漏，凝血的激活进一步加重微循环障碍和组织灌注不足，加重细胞缺氧、器官功能衰竭，最终造成患者死亡（GentileLF,etal.JTraumaAcuteCareSurg,2012,72：1491-1501）。从分子层血看，微循环衰竭可分为PAMPs（病原体相关分子模式）与DAMPS（损伤