拔牙手术协议书与拖欠货款起诉状合集

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1、拔牙手术协议书与拖欠货款起诉状合集拔牙手术协议书我的牙齿经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿0医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性

2、口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2•心脏病3.高血压：高于180/lOOmmhg4.血液病：贫血、白血病、出血性紫瘢、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1.牙折断2.牙槽骨折断1.上颌结节折断2.邻牙或对合牙折断或损伤3.下颌骨折断4.颖下颌关节脱位5.牙根进入上颌窦6.岀血7.牙龈损伤8.下唇损伤11・下颌管损伤11.额神经损伤12.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染・干槽症・颖下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿同时，我已经知道偶尔会出现

3、手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颇部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1.所咬棉卷在30分钟后取出。2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如

4、出血较多应及时来院检查。7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9.特殊情况与医生联系，医生电话：O我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分

5、之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。病人（签字）：证人（签字）：年—月—日年—月—日签订地点：签订地点:拖欠货款起诉状拖欠货款起诉状（一）原告：贾万里，男,出生于1969年3月26日住址：福建省福清市电话：被告：北京某美食城有限公司法定代表人：陈某地址：北京市东城区电话：案由：买卖合同纠纷诉讼请求：1、要求被告支付海鲜货款218960.6元;2、本案诉讼费用由被告承担，拖欠货款起诉状。事实与理由：20**年3月10日，被告的分公司北京某美食城有限公司王府井分店（以下简称“王府井分

6、店”）与原告签订了《承包海鲜池合作协议》，根据该合同，原告向王府井分店供应海鲜，王府井分店按月结账，合同期限为两年。本合同到期后，双方虽未续签，但仍依上述合同的模式合作。但是，自20**年1月1日至20**年3月170,原告供应的海鲜货款王府井分店全部拖欠未付。为维护我方的合法权益，现诉至贵院，望判如诉请。此致北京市东城区人民法院原告：拖欠货款起诉状（二）原告：上海A有限公司，住所地：上海市**区**路**号，书信范文《拖欠货款起诉状》。法定代表人***,职务***被告：上海B有限公司，住所地：上海市**区**路**号o法定代表人***,职务***请求事项：1、判令被告立即

7、支付货款***元及利息损失***元;2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：20**年7月起，被告开始向原告购买包装材料产品。至20**年7月，被告累计拖欠货款***元。原告多次催讨货款，被告无正当理由拒不支付。原告认为，原被告之间虽未签订书面买卖合同，但已形成事实买卖合同关系，双方都应当诚实信用地履行合同义务。被告在验收货物之后，无正当理由却拒不支付货款，属于严重的违约行为，应当承担相应的违约责任。综上所述，为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请依法支持原告的诉讼请求。此致上海市林区人民法院具状人：上海A有限公司拖欠