扬州市优秀自制教具评选教师申报表

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1、附件2参评地:省内序号:扬州市优秀自制教具评选教师作品申报表自制教具名称：申报者：申报者所在单位：作品学科类别：请在确认的学科上划“丁”□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）□语文(YW)□数学(SX)□科学(KX)□物理(WL)□化学(IIX)□生物(SW)□综合实践（ZH）□地理(DL)□通用技术（JS）□信息技术（XJ）□音乐(YY)□美术（MS）□体育(TY)□特教（TJ）□外语(WY)□其他(

2、QT)扬州市优秀自制教具评选活动组委会第一作者姓名性别3出生年月申报者免冠照片学历专业专业技札职务单位全名电话单位地址邮编家庭地址移动电话E-mai1身份证号第作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话E-mai1份号身证第—•作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业业术务专技职单位全名电话单位地址邮编家庭住址动话移电E-mai1身伤证号■自制教具名称制成日期专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表情况登载论文的

3、报刊名刊登日期登载论文的题目使用的主要材料及估价外协项目及估价自制教具介绍（可另附页）教情学况中和使效用果提供的材料亠丰报作品所亠7等表样卷问杳一调表图化彳—计□□总••件附卞报者确认事且如日料月杠年单位的意见申报者所在日章盖校月学年意见县(市、区)教育局』章辽盖局「土育日阮教甬E)月雪札年Z/V心县备注附件3参评地:市内序号:扬州市优秀自制教具评选学生作品申报表自制教具名称：申报者：申报者所在学校：作胡学科类别：请在确认的学科上划“丁”□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实

4、践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）□语文（YW）□数学(SX)□科学(KX)□物理(WL)□化学(HX)□生物(SW)□综合实践（ZH）□地理(DL)□通用技术（JS）□信息技术（XJ）□音乐(YY)□美术(MS)□体育（TY）□特教（TJ）□外语(WY)□其他(QT)扬州市优秀自制教具评选活动组委会第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历□小学生□初中生□高中生□师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mai1第作者姓名性别民族出生年月申报者免冠

5、照片现学历□小学生□初中生□高中生□师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mai1第作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片现学历□小学生□初中生□高中生□师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话E-mai1指导教师姓名性别民族年龄专业所在单位职务或职称联系电话E-mai1上述申报者均为在校学生。指导教师（班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日自制教具名称完成日期使用的主要材料及估价外协项目及估价专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表

6、情况登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目自制教具介绍（可另附页）使用效果教学情况和各自分工中申报者合作作品提供的材料申报作品所—/等样卷问查调表图7::作、7计报□□总申确认事宜申报者单位的意见申报者所在日章盖月校学年意见县(市、区)教育局交章郛盖一住局日斤育剖教月JZ制区仁、年列市✓(X知耳县备注